黎明現(xiàn)象 - 簡介

“黎明現(xiàn)象”是指糖尿病患者在夜間血糖控制尚可且平穩(wěn)，即無低血糖的情況下，于黎明時分(清晨3～9時)由各種激素間不平衡分泌所引起的一種清晨高血糖狀態(tài)。這一現(xiàn)象最初是1981年由國外學(xué)者Schmidt首先提出。

黎明現(xiàn)象 - 發(fā)生人群

黎明現(xiàn)象(DMDP)多發(fā)生在糖尿病患者中，亦可見于健康人群。應(yīng)該注意DMDP與其它原因的清晨高血糖相鑒別，如降糖劑或夜間胰島素(INS)不足所致夜間基礎(chǔ)血糖升高延續(xù)至清晨的清晨高血糖、降糖劑過量所致的夜間低血糖后反應(yīng)性高血糖(Somogyi現(xiàn)象)等。診斷除了解患者有無乏力、心悸、饑餓和出汗等低血糖癥狀、睡前尿糖及降糖劑的使用方法外，夜間每1～2小時監(jiān)測一次靜脈或毛細(xì)血管血糖，或用持續(xù)血糖監(jiān)測儀監(jiān)測夜間血糖，根據(jù)夜間血糖繪制夜間血糖曲線而作出正確診斷。目前多采用微型試紙血糖儀監(jiān)測夜間手指毛細(xì)血管血糖，比靜脈血糖微高，相關(guān)性良好。

黎明現(xiàn)象 - 可能機理

1、INS拮抗激素水平升高及INS抵抗增加

有人測定DMDP患者黎明時的血清生長激素(GH)、皮質(zhì)醇、胰高糖素及兒茶酚胺等水平高于無DP的糖尿病(DM)患者，且用藥物抑制上述拮抗激素的分泌可控制DMDP。大多數(shù)研究表明DMDP患者清晨血清GH水平升高為DP的主要原因，有人發(fā)現(xiàn)健康老年人GH分泌明顯減少，其基礎(chǔ)分泌僅為青年人的30%，且無明顯DP發(fā)生。

2、機體對INS的廓清和需要量增加

有人對INS完全缺乏的IDDM并DP患者夜間持續(xù)輸注葡萄糖(GS)和INS，發(fā)現(xiàn)維持其穩(wěn)定的夜間血清INS水平于黎明時所需的INS輸注速率加大，即機體對血清INS的廓清率增加。也有人用GS鉗夾試驗對DMDP患者夜間持續(xù)輸注GS和INS，結(jié)果發(fā)現(xiàn)維持其夜間穩(wěn)定的血糖水平于黎明時分所需要的INS量增加，可能與黎明時患者的INS拮抗激素分泌增加和機體對INS的廓清率增大有關(guān)。

3、其它

如患者的精神狀態(tài)、黎明時的覺醒及睡眠深度等均可影響黎明時的血糖水平;另有很多研究證明正常人也存在DP，提示DM患者的DP僅為正常生理過程的擴大并明朗化，且為DM患者對血糖的代償調(diào)節(jié)功能不全的表現(xiàn)。

黎明現(xiàn)象 - 臨床處理

一般治療

消除患者的精神負(fù)擔(dān)，改善和加深睡眠，合理飲食、運動治療和選用降糖劑，改善 INS敏感性等，均有利于DMDP的控制。

INS治療

速效INS的應(yīng)用

有人將DMDP患者早餐前皮下注射(SC)的速效INS和早餐提前至黎明時應(yīng)用，也有人于黎明前肌注速效INS或夜間持續(xù)靜滴速效INS均取得一定療效，但因給患者帶來諸多不便不易為患者所接受;較好的方法為持續(xù)皮下注射胰島素(CSII)治療過程中，于黎明時分增加速效INS用量，但開環(huán)式CSII缺乏持續(xù)血糖監(jiān)測易發(fā)生低血糖反應(yīng)，閉環(huán)式SCII價格昂貴不易推廣。

中效INS的應(yīng)用

晚餐前(17:30)SC中效INS 有人于晚餐前SC中效INS可有效地控制DM患者DP，多選用作用高峰持續(xù)時間較長的Monotard和Lente，若晚餐前與速效INS混注降低晚餐后高血糖更有利于DMDP的控制。

晚睡前(21:00)SC中效INS 有人于夜晚睡覺前SC中效INS成功地治療了DM。

患者的DP且療效明顯優(yōu)于晚餐前應(yīng)用，可選用Monotard或Lente甚至作用高峰持續(xù)時間較短的NPH。作者在固定飲食和活動量及INS種類和劑量的前提下，將DP的IDDM患者晚餐前SC之NPH原劑量移至晚睡前SC成功地控制了DMDP，可能與NPH作用高峰后移至黎明有關(guān)。

根據(jù)DMDP患者夜間血糖曲線所提示的DP出現(xiàn)的時間和輕重，選擇作用高峰與DP出現(xiàn)時間相吻合的中效INS及其注射時間并調(diào)整注射劑量。亦可參考DMDP患者的用藥習(xí)慣選擇注射方案。

長效INS的應(yīng)用

有人早餐前SC長效INS-PZI或Ultralente治療DMDP患者有效，且以Ultralente為首選。

高純度INS的應(yīng)用 選擇高純度、抗原性小的INS，提高INS敏感性，減少INS抗體形成，可選用單峰(MP)或單組份(MC)INS，以抗原性較小的豬INS較好，經(jīng)濟條件較好的患者可選用無抗原性的人INS。

生長抑素(SMS)治療DMDP

最早有人發(fā)現(xiàn)夜間持續(xù)靜滴速效SMS可抑制DM患者黎明時的GH分泌從而治療其DP，清晨高血糖得以消除，但因速效SMS作用持續(xù)時間短，不便給藥，加之對許多內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響以及胃腸道副作用等，使其臨床應(yīng)用受限。其后逐漸研制和應(yīng)用了長效SMS治療DP。Navascues等曾給患者晚睡前SC100mgSMS201-995(Sandostatin)成功地控制了IDDM患者的DP;Campbell等使用長效SMS(L363586)600mg晚睡前鼻內(nèi)給藥亦能有效地降低IDDM患者的夜間GH水平和清晨高血糖。故長效SMS愈來愈為治療DMDP的有效藥物。

抗膽堿能藥物治療DMDP

抗膽堿能藥物亦可抑制GH分泌治療DMDP。Davidson等給8例IDDM患者于夜間22:30口服溴化甲基東莨菪堿5mg，顯示其24小時血游離脂肪酸水平降低，清晨高血糖亦得到控制，但可能誘發(fā)或加重DM植物神經(jīng)病變患者的排尿困難或膀胱殘余尿增多以及面紅、心率增快等副作用。選擇性胃竇迷走神經(jīng)阻斷劑可避免上述副作用，在臨床應(yīng)用更廣，許多研究發(fā)現(xiàn)哌吡氮平(Pirenzepine)能成功地抑制IDDM患者的夜間GH分泌，控制患者的清晨高血糖，其給藥方法多為晚睡前口服100mg～150mg或 15分鐘內(nèi)靜注20mg，以口服給藥法效果為佳。

甲吡酮治療DMDP

午夜皮質(zhì)醇分泌增多使INS的拮抗作用增強亦為DMDP的主要原因之一，Atiea給7例NIDDM患者于午夜24:00口服甲吡酮30mg/kg體重，其黎明時血皮質(zhì)醇和血糖均明顯下降，有效地控制了NIDDM患者的DP，但長期用藥可能發(fā)生腎上腺皮質(zhì)機能低下。

賽庚啶治療DMDP

國內(nèi)有人用賽庚啶12～16mg/d治療18例DMDP，發(fā)現(xiàn)患者7:00的GH及皮質(zhì)醇水平降低，有效地治療了DMDP，其機理可能為賽庚啶通過其較強的抗組織胺與拮抗5羥色胺的作用抑制垂體前葉分泌GH及ACTH而降低清晨高血糖。

總之，DMDP為機體于黎明時分INS拮抗激素分泌增多和對INS的清除率及需要量增加所致;其治療方法諸多，以晚餐前及晚睡前SC中效INS和應(yīng)用長效SMS、選擇性胃竇迷走神經(jīng)阻斷劑哌吡氮平療效較好，易為廣大患者所接受。