消化性潰瘍(peptic ulcer)主要指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍，是一多發(fā)病、常見病。臨床表現(xiàn)為長(zhǎng)期性、周期性、節(jié)律性的腹疼，伴有唾液分泌增多、燒心、反胃、噯酸、噯氣、惡心、嘔吐等其他胃腸道癥狀。消化性潰瘍患者要避免精神刺激、過度勞累、生活無規(guī)律、飲食不調(diào)、吸煙與酗酒。

消化性潰瘍 - 病因

消化性潰瘍是一種多病因疾病,各種與發(fā)病有關(guān)的因素如胃酸、胃蛋白酶、感染、遺傳、體質(zhì)、環(huán)境、飲食、生活習(xí)慣、神經(jīng)精神因素等，通過不同途徑或機(jī)制，導(dǎo)致上述侵襲作用增強(qiáng)和或防護(hù)機(jī)制減弱，均可促發(fā)潰瘍發(fā)生。

一、胃酸及胃蛋白酶的侵襲作用及影響因素。

1、胃酸一胃蛋白酶的侵襲作用，尤其是胃酸的作用，在潰瘍形成中占主要地位。

2、神經(jīng)精神因素。持續(xù)、過度的精神緊張、勞累、情緒激動(dòng)等神經(jīng)精神因素常是十二指腸潰瘍的發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要因素。

3、幽門螺旋桿菌系致消化性潰瘍的重要因素之一。

二、削弱粘膜的保護(hù)因素。

三、其它因素

1、遺傳因素有關(guān)。

2、飲食、藥物、吸煙的影響食物和飲料對(duì)胃粘膜及其屏障可以有物理性(過熱、粗糙等)或化學(xué)性(如過酸、辛辣、酒精等)損害作用。多種藥物，如阿司匹林、消炎痛、利血平、腎上腺皮質(zhì)激素等。在吸煙的人群中，消化性潰瘍發(fā)病率顯著高于不吸煙者，其潰瘍愈合過程延緩，復(fù)發(fā)率顯著增高，以上與吸煙量及時(shí)間呈正相關(guān)性。

3、全身性疾病的影響。如肝硬化術(shù)后，肺氣腫、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

綜上所述，胃酸-胃蛋白酶的侵襲作用增強(qiáng)和或胃粘膜防護(hù)機(jī)制的削弱是本病的根本環(huán)節(jié)。任何影響這兩者平衡關(guān)系的因素，都可能是本病發(fā)病及復(fù)發(fā)的原因。

消化性潰瘍 - 病理

十二指腸潰瘍多發(fā)生于球部的前壁或后壁，直徑一般<1cm。發(fā)生于球部以下的潰瘍稱球后潰瘍，球部前、后壁同時(shí)有稱對(duì)吻潰瘍。胃潰瘍多發(fā)生于胃小彎近幽門處，尤胃竇部，直徑一般<2cm。胃和十二粘腸均有潰瘍時(shí)稱復(fù)合性潰瘍。

典型的潰瘍呈圓形或卵圓形，邊緣整齊，底部平坦，深淺不一。淺者僅累及粘膜下層，深者可達(dá)肌層或漿膜層。切面呈漏斗狀或潛掘狀，潰瘍表面常覆以纖維素性膜或伴化膿而呈灰白或灰黃，潰瘍周圍粘膜皺襞呈輪輻狀向潰瘍處集中。

鏡下，活動(dòng)性潰瘍的底部由表面至深層分四層：①滲出層：由不等量的急性炎性滲出物如嗜中性粒細(xì)胞和纖維素等構(gòu)成;②壞死層：由壞死的細(xì)胞，組織碎片和纖維蛋白樣物質(zhì)構(gòu)成的凝固性壞死;③肉芽組織層;④瘢痕層。瘢痕層內(nèi)可見中、小動(dòng)脈管壁增厚、管腔狹窄及血栓形成 (增生性動(dòng)脈炎)。另可見神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和神經(jīng)纖維變性或增生，有時(shí)可形成創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤。潰瘍壁處可見粘膜肌層和肌層的粘連或融合。[1]

消化性潰瘍 - 癥狀

癥狀取決于潰瘍的部位和患者年齡，許多患者，特別是老年患者，只有極少甚至無癥狀。最常見的癥狀為疼痛，多位于上腹部，可為進(jìn)食或制酸劑所緩解，疼痛常被描述為燒灼痛，咬痛或饑餓感，病程具有長(zhǎng)期性和反復(fù)性，約半數(shù)患者具有典型的癥狀。

通常胃潰瘍的癥狀無固定形式(如進(jìn)食有時(shí)可加重疼痛，而不是緩解疼痛)，特別是對(duì)幽門管潰瘍，后者常伴有因水腫和瘢痕導(dǎo)致的梗阻癥狀(如胃脹、惡心、嘔吐)。

在十二指腸潰瘍中，疼痛的形式傾向于固定，患者在晨起時(shí)無痛，但在午間出現(xiàn)疼痛，可為進(jìn)食所緩解，但在餐后2~3小時(shí)后又出現(xiàn)疼痛，患者常有夜間痛醒，后者高度提示十二指腸潰瘍。

多數(shù)消化性潰瘍患者具有典型臨床表現(xiàn)。癥狀主要特點(diǎn)是：慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，體征不明顯。部分患者(約10-15%)平時(shí)缺乏典型臨床表現(xiàn)。而以大出血、急性穿孔為其首發(fā)癥狀。少數(shù)特殊類型潰瘍其臨床表現(xiàn)又各有特點(diǎn)。

典型癥狀：

(一)上腹痛、慢性、周期性節(jié)律性上腹痛是典型消化性潰瘍的主要癥狀。

(二)其它胃腸道癥狀及全身癥狀噯氣、反酸、胸骨后燒灼感、流涎、惡心、嘔吐、便秘等可單獨(dú)或伴疼痛出現(xiàn)。

上消化道出血

這是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥。最多見的表現(xiàn)為黑糞，而且黑得發(fā)亮，像柏油一樣，稱為“柏油樣便”。少數(shù)病人可以有嘔血。嘔血者往往伴有黑糞，而黑糞者不一定伴有嘔血。除黑糞和嘔血外，病人還可以有與出血有關(guān)的其他表現(xiàn)，如口渴、冷汗、手腳冰冷、頭暈、昏厥、心悸、低血壓等。出血量過大者可以危及生命。病人因消化性潰瘍而出血時(shí)，在腹痛方面常常有一些特點(diǎn)，如出血前腹痛比平常更厲害，而出血后，腹痛反而緩解了等等。

幽門梗阻

胃與食管交界的口被稱為“賁門”，胃與十二指腸交界的口被稱為“幽門”。如果潰瘍累及了幽門，如幽門管潰瘍，或者潰瘍離幽門比較近，炎癥對(duì)幽門的不斷刺激，使幽門經(jīng)常處于關(guān)閉狀態(tài)，食物和胃的分泌物不能通過幽門進(jìn)入小腸而大量潴留在胃里，這種情況被稱為“幽門梗阻”。幽門梗阻時(shí)最典型的表現(xiàn)是所謂的“嘔吐宿食”。嘔吐宿食常常在多次進(jìn)食后發(fā)生。病人吃了早飯后可以沒有什么明顯的不適感覺，吃了中飯后可以有些腹脹，吃了晚飯后，則有明顯的腹脹不適，直到嘔吐，嘔吐后，病人頓時(shí)感到很輕松。由于嘔出的胃內(nèi)容物在胃里待的時(shí)間比較久，往往有一股酸臭味，因此被稱為“宿食”。

潰瘍穿孔胃潰瘍和球部潰瘍均可穿孔，但球部潰瘍的穿孔更常見一些。潰瘍穿孔前，常常有腹部劇痛，穿孔后，腹痛可以緩解一點(diǎn)，但不久，由于胃內(nèi)容物和胃酸等物質(zhì)進(jìn)入腹腔，引起腹膜炎時(shí)，腹痛又可以發(fā)生，如不及時(shí)治療，病情會(huì)越來越重而危及生命。

潰瘍癌變潰瘍癌變是消化性潰瘍最嚴(yán)重的并發(fā)癥。一般來說，球部潰瘍基本不惡變，而胃潰瘍則有5%不到的惡變率。值得注意的是，除了胃癌晚期，胃潰瘍和胃癌在癥狀方面并沒有很明顯的差別。因此，有腹痛或腹部不適的病人，當(dāng)機(jī)立斷作胃鏡檢查是明智的選擇。

消化性潰瘍 - 檢查

一、X線鋇餐檢查

是重要方法之一。特別是鋇氣雙重對(duì)比造影及十二指腸低張?jiān)煊靶g(shù)的應(yīng)用，進(jìn)一步提高了診斷的準(zhǔn)確性。潰瘍的X線征象有直接和間接兩種，龕影是潰瘍的征象，胃潰瘍多在小彎側(cè)突出腔外，球部前后壁潰瘍的龕影常呈園形密度增加的鋇影，周圍環(huán)繞月暈樣淺影或透明區(qū)，有時(shí)可見皺襞集中征象。間接征象多系潰瘍周圍的炎癥、痙攣或瘢痕引起，鋇餐檢查時(shí)可見局部變形、激惹、痙攣性切跡及局部壓痛點(diǎn)，間接征象特異性有限，十二指腸炎或周圍器官(如膽囊)炎癥，也可引起上述間接征象，臨床應(yīng)注意鑒別。

二、內(nèi)鏡檢查

纖維及電子胃、十二指腸鏡不僅可清晰、直接觀察胃、十二指腸粘膜變化及潰瘍大小、形態(tài)，還可直視下刷取細(xì)胞或鉗取組織作病理檢查。對(duì)消化性潰瘍可作出準(zhǔn)確診斷及良性惡性潰瘍的鑒別診斷，此外，還能動(dòng)態(tài)觀察潰瘍的活動(dòng)期及愈合過程。觀察藥物治療效果等。

內(nèi)鏡下潰瘍可分為三個(gè)時(shí)期：

1、活動(dòng)期(ActiveStage)：潰瘍呈園或橢圓形凹陷，底部平整，覆白色或黃白色厚苔，邊緣光整，潰瘍邊緣充血水腫呈紅暈環(huán)繞，但粘膜平滑，炎癥消退后可見周圍皺襞集中。

2、愈合期(Healingstage)：潰瘍縮小、變淺，周圍充血水腫紅暈消退，皺襞集中，底部滲出減少，表面為灰白薄苔。

3、疤痕期(ScarringStage)：底部薄白苔消失，潰瘍面為疤痕愈合的紅色上皮，以后可不留痕跡或遺留白色疤痕及皺襞集中示潰瘍完全愈合，以上三種尚可分為A1、A2;H1、H2及S1、S2等亞型。

三、胃液分析

胃潰瘍患者的胃酸分泌正?；蛏缘陀谡?，十二指腸潰瘍患者則多增高以夜間及空腹時(shí)更明顯。一般胃液分析結(jié)果不能真正反應(yīng)胃粘膜泌酸能力，現(xiàn)多用五肽胃泌素或增大組織胺胃酸分泌試驗(yàn)，分別測(cè)定基礎(chǔ)胃酸排泌量(BAO)及最大胃酸和高峰排泌量(MAO和PAO)。

對(duì)下述情況有很大診斷或參考價(jià)值：

① 排除胃泌素瘤所致消化性潰瘍，如BAO超過15mmol/小時(shí)，MAO超過60mmol/小時(shí)，或BAO/MAO比值大于60%，提示胃泌素瘤的診斷。

② 區(qū)別胃潰瘍是良性或惡性，參考MAO結(jié)果，如系真性胃酸缺乏，應(yīng)高度懷疑瘤性潰瘍。

③ 癥狀典型，MAO超過40mmol/小時(shí)，提示活動(dòng)性十二指腸潰瘍。

四、糞便隱血檢查

潰瘍活動(dòng)期，糞隱血試驗(yàn)陽性，經(jīng)積極治療，多在1-2周內(nèi)陰轉(zhuǎn)。

消化性潰瘍 - 治療

一般治療

1、飲食要定時(shí)，進(jìn)食不宜太快，避免過飽過饑。

2、戒酒及戒煙亦為治療的一部分。

3、應(yīng)禁用能損傷胃粘膜的非甾體炎藥如阿斯匹林、消炎痛，保泰松等。

4、穩(wěn)定情緒，解除焦慮。

飲食注意

飲食上宜食易消化又有健脾益胃作用的食物，發(fā)作期宜少食多餐，以軟食為主，如軟飯、面食、稀粥、藕粉、豆?jié){、橘子等。平時(shí)飲食應(yīng)有規(guī)律，忌食生冷、干硬和煎炒油炸的食物，如：生蘿卜、柿子、油炸花生米、炸焦魚、燒雞等，亦不宜飲酒、濃茶和咖啡，這些可使胃酸增多，影響潰瘍愈合。胃酸過多者，不宜食過酸的食物，如醋、話梅、檸檬、酸蘋果、辣椒、芥末、胡椒等刺激性食物也不宜食之，它們可刺激潰瘍病，引起上腹痛。

藥物治療

1、抗酸劑。主要為碳酸氫鈉，碳酸鈣，氫氧化鋁，次碳酸鉍。常用復(fù)方制劑有：胃舒平、鋁鎂合劑、胃瘍寧、樂得胃、復(fù)方鈣鉍鎂等。

2、胃酸分泌抑制劑。常用的有：顛茄，阿托品，山莨菪堿，哌吡氮平，甲氰米胍，法莫替丁，洛賽克。

3、加強(qiáng)保護(hù)因素的藥物。常用的有：硫糖鋁，三鉀二枸櫞絡(luò)合鉍，生胃酮。

4、抗菌治療由于幽門螺旋桿菌與消化性潰瘍的發(fā)病可能有關(guān)。加服抗菌劑如痢特靈等。

中藥療法

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于“胃脘痛”范疇，按辯論施治，可分為：

① 脾胃虛寒型，治則為溫脾健胃、益氣健中，代表方為黃芪建中湯加減;

② 肝郁氣滯型，治則為疏肝理氣、和胃止痛，代表方為柴胡疏肝散加減;

③ 胃陰不足型，治則為滋養(yǎng)胃陰，代表方為一貫煎或麥冬湯加減;

④ 血瘀型，治則為化瘀通絡(luò)，代表方為失笑散加減。

針灸治療

主穴：胃俞、足三里

1.肝氣犯胃：

【診斷要點(diǎn)】 胃脘脹痛連脅，噯氣吞酸，甚至嘔吐，每因情緒波動(dòng)易發(fā)或加重，納呆，大便不暢;苔薄白或薄膩，脈弦。

【處方】 期門、公孫、內(nèi)關(guān)

2.肝胃郁熱：

【診斷要點(diǎn)】胃脘灼痛，痛勢(shì)急迫，泛酸嘈雜，口干口苦，煩躁易怒，便干尿赤，舌紅苔黃，脈弦或弦數(shù)。

【處方】 肝俞、太沖、內(nèi)庭

3.胃陰虧虛

【診斷要點(diǎn)】胃痛隱隱，胃中嘈雜，食后脹甚，心煩不寐，口燥咽干，大便干結(jié)，舌紅少津，苔少或無，脈細(xì)數(shù)。

【處方】 脾俞、三陰交、內(nèi)關(guān)

4.脾胃虛寒：

【診斷要點(diǎn)】 胃痛隱隱，喜溫喜按，空腹痛甚，得食痛減，神疲乏力，面色光白，手足欠溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈弱或遲緩或沉細(xì)。

【處方】 脾俞、中脘、(灸)關(guān)元

其它療法：

耳穴貼壓：胃、脾、交感、神門、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下

皮膚針：取穴：第7-12胸椎兩側(cè)的夾脊穴，足太陽經(jīng)背俞穴，上腹部任脈及足陽明胃經(jīng)。方法：自上向下循序叩打，至皮膚潮紅為度。

手術(shù)治療

手術(shù)指征為：經(jīng)過嚴(yán)格內(nèi)科治療不愈的頑固性潰瘍，胃潰瘍疑是惡變者或有嚴(yán)重并發(fā)癥內(nèi)科治療不能奏效者。

消化性潰瘍 - 預(yù)后

復(fù)發(fā)率5年內(nèi)復(fù)發(fā)率可達(dá)50-70%，十二指腸潰瘍復(fù)發(fā)率比胃潰瘍更高。

消化性潰瘍 - 預(yù)防

注意精神情緒，鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)。養(yǎng)成良好的生活飲食習(xí)慣，節(jié)制煙酒，避免暴飲暴食及刺激性藥物，食物，注意生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，避免各種誘發(fā)因素。