包蟲(chóng)病或稱(chēng)棘球蚴病(echinococciosis)是人感染棘球絳蟲(chóng)的幼蟲(chóng)(棘球蚴)所致的慢性寄生蟲(chóng)病。本病的臨床表現(xiàn)視包蟲(chóng)囊部位、大小和有無(wú)并發(fā)癥而不同長(zhǎng)期以來(lái)，包蟲(chóng)病被認(rèn)為是一種人獸(畜)共患寄生蟲(chóng)病，稱(chēng)之為動(dòng)物源性疾病惟近年來(lái)流行病學(xué)調(diào)查表明，稱(chēng)之地方性寄生蟲(chóng)病;在流行區(qū)帶有職業(yè)性損害的特點(diǎn)，被列為某些人群的職業(yè)病;從全球范圍講包蟲(chóng)病為少數(shù)民族或宗教部落所特有的一種常見(jiàn)病和多發(fā)病。

包蟲(chóng)病 - 病因

病原學(xué)

包蟲(chóng)病是由棘球?qū)?Genus echinococcus)蟲(chóng)種的幼蟲(chóng)所致的疾病目前被公認(rèn)的蟲(chóng)種有細(xì)粒棘球穎蟲(chóng)(Echinococcus granulosus)、多房棘球絳蟲(chóng)(E. multilocularis)、伏氏棘球絳蟲(chóng)(E. Vogeli Rausch)少節(jié)棘球絳蟲(chóng)(E. oligarthrus)。其形態(tài)、宿主和分布地區(qū)略有不同以細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)最為常見(jiàn)。

細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)長(zhǎng)僅1.5～6mm由一個(gè)頭節(jié)和3個(gè)體節(jié)組成。成蟲(chóng)寄生于狗的小腸內(nèi)，但狼狐、豺等野生動(dòng)物亦可為其終宿主。蟲(chóng)卵呈圓形有雙層胚膜，其形態(tài)與帶絳蟲(chóng)蟲(chóng)卵相似，對(duì)外界抵抗力較強(qiáng)當(dāng)蟲(chóng)卵隨狗糞便排出體外，污染牧場(chǎng)、畜舍蔬菜、土壤和飲水，被人或羊等其他中間宿主吞食后經(jīng)胃而入十二指腸。經(jīng)消化液的作用，六鉤蚴脫殼而出鉆入腸壁，隨血循環(huán)進(jìn)入門(mén)靜脈系統(tǒng)，幼蟲(chóng)大部被阻于肝臟發(fā)育成包蟲(chóng)囊(棘球蚴);部分可逸出而至肺部或經(jīng)肺而散布于全身各器官發(fā)育為包蟲(chóng)囊。狗吞食含有包蟲(chóng)囊的羊或其他中間宿主的內(nèi)臟后，原頭蚴進(jìn)入小腸腸壁隱窩內(nèi)發(fā)育為成蟲(chóng)(約經(jīng)7～8周)而完成其生活史多房棘球絳蟲(chóng)的終末宿主以狐、狗為主，幼蟲(chóng)(包球蚴)主要寄生在中間宿主嚙齒動(dòng)物或人體的肝臟

發(fā)病機(jī)理

(一)傳染源 本病的主要傳染源為狗、狼、狐、豺等雖也為終宿主但作為傳染源的意義不大。在流行區(qū)的羊群中常有包蟲(chóng)病存在，而居民常以羊或其它家畜內(nèi)臟喂狗使狗有吞食包蟲(chóng)囊的機(jī)會(huì)，感染常較嚴(yán)重，腸內(nèi)寄生蟲(chóng)數(shù)可達(dá)數(shù)百至數(shù)千其妊娠節(jié)片具有活動(dòng)能力，可爬在皮毛上，并引起肛門(mén)發(fā)癢當(dāng)狗舐咬時(shí)把節(jié)片壓碎，糞便中蟲(chóng)卵常污染全身皮毛，如與其密切接觸則甚易遭至感染。

(二)傳播途徑 直接感染主要由于與狗密切接觸其皮毛上蟲(chóng)卵污染手指后經(jīng)口感染。若狗糞中蟲(chóng)卵污染蔬菜或水源，尤其人畜共飲同一水源也可造成間接感染。在干旱多風(fēng)地區(qū)，蟲(chóng)卵隨風(fēng)飄揚(yáng)也有經(jīng)呼吸道感染的可能。

(三)易感性 人感染主要與環(huán)境衛(wèi)生以及不良衛(wèi)生習(xí)慣有關(guān)患者以農(nóng)民與牧民為多，兄弟民族遠(yuǎn)較漢族為多。因包蟲(chóng)囊生長(zhǎng)緩慢一般在兒童期感染，至青壯年期才出現(xiàn)明顯癥狀。男女發(fā)病率無(wú)明顯差別。

包蟲(chóng)病 - 疫情分布

本病呈全球性分布主要流行于畜牧地區(qū)，在中國(guó)以甘肅、寧夏、青海、新疆、內(nèi)蒙、西藏、四川西部、陜西為多見(jiàn)，河北與東北等省亦有散發(fā)病例。

包蟲(chóng)病 - 癥狀體征

診斷依賴(lài)于以下三點(diǎn)：

(一)流行病學(xué)資料 本病見(jiàn)于畜牧區(qū)患者大多與狗、羊等有密切接觸史。

(二)臨床征象 上述患者如有緩起的腹部無(wú)痛性腫塊(堅(jiān)韌光滑、囊樣)或咳嗽、咯血等癥狀應(yīng)疑及本病并進(jìn)一步作X線、超聲檢查、CT和放射核素等檢查以且確立診斷

(三)實(shí)驗(yàn)室檢查 皮內(nèi)試驗(yàn)的靈敏性強(qiáng)而特異性差血清學(xué)檢查中免疫電泳、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)具較高的靈敏性和特異性，但各種免疫診斷的特異性和敏感性除其本身特征外更受到所有抗原、操作方法、陽(yáng)性反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)皮內(nèi)試驗(yàn)對(duì)血清反應(yīng)的影響，以及患者包蟲(chóng)囊腫所在位置、感染期限與手術(shù)后時(shí)間和個(gè)體免疫應(yīng)答性等因素的影響

包蟲(chóng)病 - 檢查化驗(yàn)

(一)血象 嗜酸粒細(xì)胞增多見(jiàn)于半數(shù)病例一般不超過(guò)10%，偶可達(dá)70%。包蟲(chóng)囊腫破裂或手術(shù)后血中嗜酸粒細(xì)胞每有顯著增高現(xiàn)象。

(二)皮內(nèi)試驗(yàn) 以囊液抗原0.1ml注射前臂內(nèi)側(cè)15～20分鐘后觀察反應(yīng)，陽(yáng)性者局部出現(xiàn)紅色丘疹，可有偽足(即刻反應(yīng))2～21/2小時(shí)后始消退，約12～24小時(shí)繼以紅腫和硬結(jié)(延遲反應(yīng))。當(dāng)患者血液內(nèi)有足量抗體存在時(shí)延遲反應(yīng)常不出現(xiàn)。在單純性病例，即刻反應(yīng)和延遲反應(yīng)均呈陽(yáng)性在穿刺、手術(shù)或感染后即刻反應(yīng)仍為陽(yáng)性，但延遲反應(yīng)被抑制皮內(nèi)試驗(yàn)陽(yáng)性率在80%～90%之間。但可出現(xiàn)假陽(yáng)性，其他寄生蟲(chóng)病特別是帶絳蟲(chóng)病等有較高的非特異性反應(yīng)，交叉反應(yīng)還可見(jiàn)于惡性腫瘤、腹腔結(jié)核。

(三)血清試驗(yàn) 血清免疫學(xué)試驗(yàn)用以檢測(cè)病人血清抗體試驗(yàn)方法多種，但以間接血凝試驗(yàn)和酶聯(lián)吸附最為常用，陽(yáng)性率約90%左右亦可出現(xiàn)假陰性或假陽(yáng)性反應(yīng)。肺囊型包蟲(chóng)病血清免疫學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性率低于肝囊型包蟲(chóng)病。補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽(yáng)性率為80%約5%呈假陽(yáng)性反應(yīng)(本病與吸蟲(chóng)病和囊蟲(chóng)病之間有交叉免疫現(xiàn)象)。其它尚有乳膠凝集、免疫熒光試驗(yàn)可視具體情況選用。

(四)影象診斷 包括X線檢查超聲檢查、CT和放射核素掃描檢查等，上述檢查雖均為診斷包蟲(chóng)病的重要手段但在判斷結(jié)果時(shí)，應(yīng)相互結(jié)合并進(jìn)行全面分析才有助于診斷。如胸片有助于肺包蟲(chóng)病的定位肝包蟲(chóng)病者在肝CT上顯示大小不等的圓形或橢圓形低密度影，囊腫內(nèi)或囊壁可出現(xiàn)鈣化，低密度影邊緣部分顯示大小不等的車(chē)輪狀圓形囊腫影提示囊內(nèi)存在著多個(gè)子囊。B型超聲檢查有助于流行區(qū)人群包蟲(chóng)病的普及、手術(shù)前包蟲(chóng)囊腫的定位以及手術(shù)后的動(dòng)態(tài)觀察

包蟲(chóng)病 - 并發(fā)癥

常為患者就診時(shí)的首發(fā)癥狀主要并發(fā)癥為：

①囊腫穿破：肝包蟲(chóng)囊可因外傷或穿刺而破裂。破入腹腔時(shí)可誤診為急腹癥，有劇烈腹痛伴休克繼而出現(xiàn)過(guò)敏癥狀，因此，肝穿刺在肝包蟲(chóng)病患者應(yīng)視為嚴(yán)格的禁忌癥包蟲(chóng)囊腔內(nèi)壓力甚高，穿刺后不僅發(fā)生囊液外漏、過(guò)敏性休克且可使原頭蚴種植于腹腔內(nèi)而產(chǎn)生繼發(fā)性包蟲(chóng)囊。囊腫破入肝內(nèi)膽管，破碎囊皮引起膽管阻塞每導(dǎo)致膽絞痛與黃疸。

②感染：約1/5～1/4肝包蟲(chóng)囊有繼發(fā)感染，感染多來(lái)自膽道肺包蟲(chóng)囊并發(fā)感染者亦頗常見(jiàn)。感染可促使包蟲(chóng)死亡，但亦明顯加重病情。

包蟲(chóng)病 - 治療用藥

外科手術(shù)為根治本病的首選方法應(yīng)爭(zhēng)取在壓迫癥狀或并發(fā)癥發(fā)生前施行。術(shù)時(shí)先用細(xì)針將囊液抽去(慎防囊液外溢)，然后將內(nèi)囊摘除內(nèi)囊與外囊僅有輕度粘連，極易剝離，常可完整取出肺、腦、骨等部位的包蟲(chóng)病亦應(yīng)行摘除手術(shù)

在手術(shù)摘除包蟲(chóng)內(nèi)囊之前向包蟲(chóng)囊內(nèi)注入10%福爾馬林液以助殺死原頭蚴，由于本品對(duì)肺部組織具有刺激性和偶有的中毒副作用，故尤其不適用于破裂性肺或肝包蟲(chóng)囊腫國(guó)外有人采用西曲溴胺(cetrimide)殺原頭蚴，并認(rèn)為是毒性低、效果好的理想殺原頭蚴劑用于人體包蟲(chóng)囊摘除術(shù)前，分2次注入囊內(nèi)適量的0.1%Cetrimide，每次歷時(shí)5分鐘一組10年期間通過(guò)378例的手術(shù)時(shí)應(yīng)用和手術(shù)后觀察報(bào)告表明，無(wú)1例包蟲(chóng)復(fù)發(fā)，而未用Cetrimide以前術(shù)后包蟲(chóng)復(fù)發(fā)率為10%。

苯并咪唑類(lèi)化合物是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外重點(diǎn)研究的抗包蟲(chóng)藥物在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上試用于臨床并取得了一定的療效。按照WHO意見(jiàn)，阿苯達(dá)唑和甲苯咪唑均列為抗包蟲(chóng)的首選藥物有作者認(rèn)為其適應(yīng)證如下：①繼發(fā)性腹腔或胸腔包蟲(chóng)病，多發(fā)生于原發(fā)性肝或肺囊型包蟲(chóng)病并發(fā)破裂之后，亦可因包蟲(chóng)手術(shù)時(shí)保護(hù)不嚴(yán)或因誤作診斷性穿刺，致使包蟲(chóng)囊液外溢，繼發(fā)種植擴(kuò)散病變遍及全腹腔或全胸腔，手術(shù)難以根除。②多發(fā)性或多臟器囊型包蟲(chóng)病或復(fù)發(fā)性包蟲(chóng)病，病人不愿或難以接受再(多)次手術(shù)。③病者年邁體弱或并存重要器官的器質(zhì)性疾病手術(shù)耐受性差。④經(jīng)手術(shù)探查或不能根治的晚期肝泡球蚴病，或繼發(fā)肺腦轉(zhuǎn)移者，藥物治療可緩解癥狀，延長(zhǎng)存活期⑤無(wú)論囊型或泡型包蟲(chóng)病，化療作為手術(shù)前后輔助用藥，可減少?gòu)?fù)發(fā)率提高療效。

可苯達(dá)唑問(wèn)世后在治療包蟲(chóng)病方面有取代甲苯咪唑的趨勢(shì)，阿苯達(dá)唑吸收較好，其血清濃度比甲苯咪唑高100倍包蟲(chóng)囊液中濃度比甲苯咪唑高60倍。以治療囊型包蟲(chóng)病時(shí)，其劑量每日10～40mg/kg分2次服，30天為一療程，可視病情連續(xù)數(shù)個(gè)療程其療程優(yōu)于甲苯咪唑，尤以肺包蟲(chóng)病為佳。對(duì)泡型包蟲(chóng)病國(guó)內(nèi)有人建議長(zhǎng)期較大劑量的阿苯達(dá)唑治療其每日劑量為20mg/kg，療程可從17月～66月(平均為36月)不等，經(jīng)長(zhǎng)期的隨訪發(fā)現(xiàn)CT掃描示明顯進(jìn)步，大部分病例原病變區(qū)域全部鈣化而獲痊愈，有效率達(dá)91.7%一般病人對(duì)長(zhǎng)期治療均能耐受，未見(jiàn)嚴(yán)重的毒副作用，但治程中宜隨訪肝腎功能與骨髓。孕婦忌用。

甲苯咪唑國(guó)外采用劑量與療程不一劑量自每日20～200mg/kg不等，通常以每日40～50mg/kg為宜，分3次口服療程1月，休息半月再服另一療程，一般治療3個(gè)月也有人認(rèn)為治療囊型包蟲(chóng)病者需用藥1～6月，而治療泡型包蟲(chóng)病則需延長(zhǎng)療程，久者可達(dá)3～5年療效報(bào)告不一，部分囊型包蟲(chóng)病患者可望治愈，肺包蟲(chóng)病之療效優(yōu)于肝包蟲(chóng)病甲苯咪唑吸收差，一般空腹服用僅1%吸收，為求提高療效服藥時(shí)應(yīng)配合脂肪餐，藥物容易和脂肪一并吸收，據(jù)報(bào)告脂肪餐伴服時(shí)吸收率可為5%～20%

肺包蟲(chóng)病的治療

主要是手術(shù)切除，無(wú)特效藥物。目前試用的有甲苯米唑及丙硫苯唑，有使生發(fā)層和原頭蚴退化變質(zhì)的作用，臨床上能看到一些療效，癥狀有所改善，部分囊腫停止增長(zhǎng)或縮小。還有吡喹酮，臨床效果不明顯，或可在術(shù)前應(yīng)用以減少術(shù)后復(fù)發(fā)。目前藥物療法僅用于多發(fā)囊腫無(wú)法手術(shù)的患者。肺包蟲(chóng)囊腫一般呈進(jìn)行性生長(zhǎng)，能“自愈”的極少，絕大多數(shù)遲早將因囊內(nèi)壓力增設(shè)而破裂，產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)平，因此要及時(shí)確診并進(jìn)行手術(shù)。

手術(shù)方法主要有內(nèi)囊摘除和肺葉切除2種。根據(jù)囊腫大小、數(shù)目多少、部位、有無(wú)并發(fā)感染及胸膜是否粘連決定手術(shù)方式。術(shù)中要注意防止囊腫破裂，囊液外溢入胸腔或胸壁軟組織，以免引起包蟲(chóng)病變播散或過(guò)敏反應(yīng)。

麻醉：一般全麻氣管內(nèi)插管，如無(wú)特殊必要，不用雙腔插管，手術(shù)間不需要單側(cè)肺萎縮。較大的囊腫，如雙腔插管不順利，操作過(guò)程中囊腔有破裂可能。手術(shù)過(guò)程中囊腫在摘出前都有破裂，有從呼吸道吸入囊液或內(nèi)囊碎片的危險(xiǎn)，要注意。

切口：如行肺切除，后外側(cè)剖胸切口，一般從第5肋間或肋床進(jìn)胸，便于處理肺門(mén)。

單純囊腫切除或在較近囊腫處做切口。

手術(shù)方法：

1.內(nèi)囊完整摘除法 開(kāi)胸分離粘連后，因囊腫多在近周邊處，肺表面有時(shí)可見(jiàn)到覆蓋的纖維蛋白層。摘除前在肺周?chē)眉啿继顫M覆蓋，僅露出準(zhǔn)備作切口取囊部位，并準(zhǔn)備好有強(qiáng)吸力的吸引器，便于囊腔意外破裂時(shí)及時(shí)吸出其內(nèi)容物，避免污染胸腔。然后小心切開(kāi)囊腫外包繞的肺纖維層，刀稍?xún)A斜，免垂直接切入內(nèi)囊。因內(nèi)囊壓力較高，外囊切開(kāi)一小口后，即可見(jiàn)白色內(nèi)囊壁從切口膨出，延長(zhǎng)切口，請(qǐng)麻醉師從氣管插管用力打氣，借助肺壓把內(nèi)囊腔推出。一般因內(nèi)外囊間無(wú)粘連，可以把囊腔完整取下。內(nèi)囊取出后，外囊上有細(xì)支氣管口漏氣，先用紗布堵上，然后縫合修補(bǔ)，其殘腔壁較多的可切除或內(nèi)翻，然后縫合，完全消滅殘腔。

2.內(nèi)囊穿刺摘除術(shù) 在囊腫部位周?chē)眉啿纪坎?，或用雙氧水沖洗以殺滅原頭蚴。過(guò)去常用甲醛涂抹，有進(jìn)入支氣管漏口發(fā)生嚴(yán)重支氣管痙攣的可能，現(xiàn)已不用。殘腔中有支氣管漏氣要一一縫合，再?gòu)闹車(chē)恋撞咳珜?較大的可分?jǐn)?shù)次)縫合，消滅殘腔。

3.肺切除 用于囊腫已破裂，肺組織有嚴(yán)重感染，并發(fā)支氣擴(kuò)張、肺纖維化、膿胸、支氣管胸膜瘺或肺癌不能除外的患者。手術(shù)中如有可能最好先游離出支氣管，鉗夾住，避免術(shù)間擠壓肺組織時(shí)，囊腔破向支氣管，引起病變播散或窒息死亡。

4.特殊類(lèi)型包蟲(chóng)病的處理 如同時(shí)有肝及肺囊腫的，可以一次手術(shù)。雙側(cè)有病變的先處理病變較大或有并發(fā)癥的一側(cè)，肺囊腫有支氣管胸膜瘺的，先閉式引流，待感染控制，體力恢復(fù)后再行肺切除。

治療結(jié)果：1979年錢(qián)中希報(bào)告，胸部手術(shù)死亡率0.9%，近年來(lái)已無(wú)死亡，手術(shù)效果良好，個(gè)別病例復(fù)發(fā)，原因?yàn)椋孩傩g(shù)中留下較小的包蟲(chóng)囊腫。②術(shù)間囊液外溢，頭節(jié)脫落，移植復(fù)發(fā)。③再次感染，復(fù)發(fā)患者再次行肺切除，效果也多良好。

包蟲(chóng)病 - 預(yù)防保健

包蟲(chóng)病為人獸共患疾病中間宿主包括家畜和野生動(dòng)物，其預(yù)防不僅是生物學(xué)范疇內(nèi)的一個(gè)復(fù)雜問(wèn)題，而且也是一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題應(yīng)采取綜合措施，包括：

(一)加強(qiáng)流行區(qū)犬的處理和管制 牛為預(yù)防人體包蟲(chóng)感染的關(guān)鍵性一環(huán)在包蟲(chóng)流行區(qū)野犬應(yīng)一律滅絕，家犬嚴(yán)加限制，對(duì)必用的牧羊犬獵犬或警犬等必須掛牌登記。定期驅(qū)絳蟲(chóng)和藥物監(jiān)測(cè)應(yīng)列為常規(guī)制度，據(jù)新西蘭報(bào)告重度流行區(qū)規(guī)定每隔6周投藥驅(qū)絳一次輕度流行區(qū)改為3個(gè)月投藥一次。

(二)嚴(yán)格肉食衛(wèi)生檢查 肉聯(lián)廠或屠宰場(chǎng)要認(rèn)真執(zhí)行肉食的衛(wèi)生檢疫病畜肝、肺等臟器感染包蟲(chóng)，必須妥善進(jìn)行無(wú)活化處理采用集中焚燒、挖坑深埋、藥液毒等法切忌喂狗。

(三)大力開(kāi)展衛(wèi)生宣教 宣教方式可多樣化內(nèi)容要簡(jiǎn)單通俗易懂、講求實(shí)效。并要充分發(fā)動(dòng)群眾做到家喻戶曉，人人皆知。