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再生障礙性貧血（簡稱再障）是一種多能干細胞疾病，其特征為造血細胞缺乏，骨髓造血組織被脂肪組織替換，外周血液中全血細胞減少，臨床上常出現(xiàn)較重的貧血，感染和出血。
再障是一種比較常見的造血系統(tǒng)疾患，國內(nèi)目前雖缺乏全面調(diào)查，但據(jù)近年河南平頂山市和黑龍江牡丹江地區(qū)的普查結(jié)果，其發(fā)病率在人口中分別為1.87/10萬及2.1/10萬?；颊咭郧鄩涯暾冀^大多數(shù)，男性多于女性。
【病因】
約半數(shù)以上病例因找不到明顯的病因，稱為原發(fā)性再障。部分病例顯然由于化學、物理或生物因素對骨髓的毒性作用所引起，稱為繼發(fā)性再障。最常見的原因是藥用工業(yè)或生活中接觸到化學物質(zhì)的中毒或過敏，其次是各種形式的電離輻射，較少見的病毒感染和免疫反應等（表5－2－5）。
表5-2-5再障的病因分類
引起繼發(fā)性再障的原因如下：
一、藥物及化學物質(zhì)
這種物質(zhì)根據(jù)其作用可分成兩大類：一類與毒物的劑量有關(guān)，只要所接觸的劑量較大，任何人均能發(fā)生骨髓再生障礙，如氮芥、環(huán)磷酰胺、6－巰嘌呤、馬利蘭等抗腫瘤藥物；另一類是在接觸到治療劑量（藥物）或一般劑量時偶爾可在某些人中引起再障，如氯（合）霉素、保泰樺、磺胺類等藥物。其中特別值得提出氯（合）霉素是藥物引起再障中最多見的病因，這與這種藥物的濫用有關(guān)。這種藥物是一種氮苯衍生物，在多數(shù)情況下，骨髓抑制的程度與藥物劑量有關(guān)，能引起短期可逆性的骨髓抑制。其作用是因骨髓細胞內(nèi)線粒體的蛋白合成受到了抑制，停用藥物后，骨髓抑制?？苫謴停诤苌贁?shù)情況下（發(fā)生率約為1/2～4萬→1/20萬），骨髓抑制與藥物劑量無關(guān)，似乎是一種對藥物的特異性反應（可能有一種先天酶的缺陷導致核酸合成上缺陷，也可能是一種過敏反應），即使與藥物已停止接觸，嚴重的骨髓抑制仍長期持續(xù)存在，保泰松也能引起再障，與藥物劑量亦無關(guān)，其發(fā)生機會僅次于氯霉素。
苯是工業(yè)用化學物品中用途最廣，也是最重要的骨髓抑制毒物。它引起再障似與劑量無關(guān)，可能是一種特異性反應，不過長期與苯每天接觸比一次大劑量接觸的危險性更大。偶爾可以與苯已停止接觸后數(shù)月甚至數(shù)年才出現(xiàn)骨髓抑制現(xiàn)象。
二、電離輻射
各種電離輻射如X線、放射性同位素等除了損傷造血干細胞還可損傷造血微環(huán)境，影響干細胞的增殖和分化。損傷程度與接觸核輻射劑量有關(guān)。
三、感染
再障可以發(fā)生于病毒性肝炎之后，甲、乙二型肝炎均可致病。約10－20％年輕患者在全血細胞減少6周以前有肝炎史。這種病例往往比較嚴重。通常認為有關(guān)的病毒既能影響肝臟，又能影響骨髓，所謂原發(fā)性再障病例中不少在起病前曾有病毒性呼吸道感染。
四、其它
再障可發(fā)生于妊娠時，分娩后貧血減輕或緩解。近年發(fā)現(xiàn)有少數(shù)再障病人的紅細胞對補體敏感，也有少數(shù)陣發(fā)睡眠性血紅蛋白尿病例最后逐漸演變成典型的再障。
【發(fā)病機理】
骨髓產(chǎn)生血細胞取決于有足夠數(shù)量機能正常的干細胞，干細胞必須能反復自我增殖更新以保持其恒定數(shù)量，同時又能向粒、紅、巨核細胞各系統(tǒng)分化，從而不斷形成大量成熟血細胞。
干細胞缺乏或機能缺陷是再障的原因。如嚴重再障患者的骨髓造血干細胞培養(yǎng)顯示，定向祖細胞減少，提示多能干細胞減少或機能障礙。許多再生障礙性貧血患者骨髓移植成功。提示骨髓的缺陷能夠通過植入正常骨髓干細胞而矯正，因此，干細胞缺乏或缺陷是這種貧血最常見的原因。
多能干細胞在特定的微環(huán)境條件下增殖更新。再生障礙性貧血也可能由于骨髓造血微環(huán)境缺陷造成。實驗表明骨髓基質(zhì)或微環(huán)境在血細胞增殖和成熟中的重要性。如除非從正常骨髓獲得貼壁細胞層，否則在長期培養(yǎng)中干細胞將不生長。骨髓移植成功亦不排除微環(huán)境異常，因微環(huán)境的干細胞是可移植的，骨髓微環(huán)境缺陷導至干細胞機能不足引起全血細胞減少，此型居少數(shù)。
骨髓基質(zhì)細胞能夠產(chǎn)生造血生長因子，如GM－CSF等，它把這些造血生長因子供給祖細胞，但再障時調(diào)節(jié)造血的因子，如血和尿中的集落刺激因子、促紅細胞生成素增加，故再障的發(fā)生可能并非由于這些因子的減少。
再障也可能是細胞或體液免疫對造血細胞抑制的結(jié)果。近年來注意力集中于造血細胞的免疫抑制。如用抗淋巴細胞血清治療再障獲得成功，在同卵雙胎移植中常常需要免疫抑制治療，只有50％同卵雙胎再障患者骨髓移植獲得成功，其余50％只有免疫抑制進行預處理才能成功。已證明抑制性T淋巴細胞可抑制干細胞的生長和分化。再障也可能是由抗干細胞抗體或抗造血前體細胞抗體所致。
再生障礙性貧血發(fā)病機理假說，有人將多能干細胞，造血微環(huán)境和免疫反應之間的關(guān)系，比喻為“種子”（seed）、“土壤”（soil）和“蟲子”（worm）之間的關(guān)系，可能還要加“肥料”（Fertilizer），這幾種成份中，可能任一成分缺陷都會導致再障的發(fā)生。
【臨床表現(xiàn)】
主要的臨床表現(xiàn)為進行性貧血，出血及感染，其輕重與血細胞減少的程度及發(fā)展的速度有關(guān)。疲乏、軟弱無力、皮膚粘膜蒼白等貧血癥狀，皮膚、粘膜瘀點及瘀斑、齒齦出血、鼻衄、女性患者有月經(jīng)過多、還有口腔、肛門周圍、皮膚和上呼吸等感染癥狀。一般無淋巴結(jié)和脾臟腫大，反復感染及長期多次輸血亦可使脾臟輕度腫大。
我國學者將再障分為兩型：
一、急性型
多數(shù)起病急遽，癥狀輕重，早期突出的癥狀是感染和出血。高熱、畏寒、出汗、口腔或咽部潰瘍、皮膚感染、肺炎均較多見，重者可因敗血癥而死亡，皮膚瘀點、瘀斑、鼻衄、齒齦出血、消化道出血、女性月經(jīng)過多等出血癥狀較多見。眼底可出現(xiàn)小出血點、出血斑或火焰狀出血。顱內(nèi)出血亦不少見，可致死亡?？傊鲅课患榷啵潭壬弦噍^嚴重。貧血在病之早期較輕，但進行較速，可有輕度浮腫。肝脾不腫大，這類病例病情險惡、病程?
■［此處缺少一些內(nèi)容］■
二、骨髓象
急性病例的骨髓穿刺物中骨髓小粒很少，脂肪滴顯然增多，鏡下，骨髓增生減低或重度減低，有核細胞顯著減少，主要是粒及紅系細胞減少，巨核細胞減少或消失。淋巴細胞比例增多，非造血細胞如漿細胞、組織細胞和組織嗜鹼細胞增多。
在慢性病例如抽取到灶性增生部位的骨髓，可呈骨髓增生活躍，紅系和粒系細胞減少不一定很明顯，甚至可以增多，但巨核細胞仍減少，一般慢性病例應該多部位骨髓穿刺，同時作骨髓活檢。
三、骨髓活檢
骨髓活檢病理切片上造血組織顯著減少，代替以脂肪組織，其間有淋巴細胞、漿細胞和組織細胞分布在疏松的間質(zhì)中。
【診斷】
本病診斷主要根據(jù)臨床上有進行性貧血，出血及易感染之表現(xiàn)；全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞減少，并能除外引起上述血液或骨髓改變的其他疾病。診斷明確后注意尋找可能的發(fā)病因素。
1987年6月中華血液學會第四屆再生障礙性貧血學術(shù)會議修訂的再生障礙性貧血的診斷標準。
一、全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞絕對值減少。
二、一般無脾腫大。
三、骨髓檢查顯示至少一部分增生減低或重度減低（如增生活躍，須有巨核細胞減少，骨髓小粒成分中應見非造血細胞增多，有條件者應作骨髓活檢）。
四、能除外其它引起全血細胞減少的疾病，如陣發(fā)性睡眠性紅血蛋白尿，骨髓增生異常綜合征中的難治性貧血，急性造血功能停滯，骨髓纖維化，急性白血病，惡性組織細胞病等。
五、一般抗貧血藥物治療無效。
急性再生障礙性貧血（AcuteAplastic Anemia AAA）亦稱重型再生障礙性貧血—Ⅰ型（Severe Aplastic Anemia-Ⅰ,SAA-Ⅰ）診斷標準。
一、臨床
發(fā)病急，貧血呈進行性加劇，常伴嚴重感染，內(nèi)臟出血。
二、血象
除血紅蛋白下降速度快外，須具備以下三項之二項，①網(wǎng)織紅細胞＜1％，絕對值＜0.015×1012/L(
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再生障礙性貧血（簡稱再障）是一種多能干細胞疾病，其特征為造血細胞缺乏，骨髓造血組織被脂肪組織替換，外周血液中全血細胞減少，臨床上常出現(xiàn)較重的貧血，感染和出血。
再障是一種比較常見的造血系統(tǒng)疾患，國內(nèi)目前雖缺乏全面調(diào)查，但據(jù)近年河南平頂山市和黑龍江牡丹江地區(qū)的普查結(jié)果，其發(fā)病率在人口中分別為1.87/10萬及2.1/10萬?；颊咭郧鄩涯暾冀^大多數(shù)，男性多于女性。
【病因】
約半數(shù)以上病例因找不到明顯的病因，稱為原發(fā)性再障。部分病例顯然由于化學、物理或生物因素對骨髓的毒性作用所引起，稱為繼發(fā)性再障。最常見的原因是藥用工業(yè)或生活中接觸到化學物質(zhì)的中毒或過敏，其次是各種形式的電離輻射，較少見的病毒感染和免疫反應等（表5－2－5）。
表5-2-5再障的病因分類
原發(fā)性體質(zhì)性（范可尼貧血，Estren-Dameshek anemia）獲得性繼發(fā)性化學因素和物理因素藥物非藥物的化學物質(zhì)電離輻射感染病毒：肝炎，Epstein-Barr細菌：粟粒結(jié)核代謝胰腺炎妊娠免疫體液免疫細胞免疫陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿骨髓增生異常綜合征（低增生性骨髓增生異常）引起繼發(fā)性再障的原因如下：
一、藥物及化學物質(zhì)
這種物質(zhì)根據(jù)其作用可分成兩大類：一類與毒物的劑量有關(guān)，只要所接觸的劑量較大，任何人均能發(fā)生骨髓再生障礙，如氮芥、環(huán)磷酰胺、6－巰嘌呤、馬利蘭等抗腫瘤藥物；另一類是在接觸到治療劑量（藥物）或一般劑量時偶爾可在某些人中引起再障，如氯（合）霉素、保泰樺、磺胺類等藥物。其中特別值得提出氯（合）霉素是藥物引起再障中最多見的病因，這與這種藥物的濫用有關(guān)。這種藥物是一種氮苯衍生物，在多數(shù)情況下，骨髓抑制的程度與藥物劑量有關(guān)，能引起短期可逆性的骨髓抑制。其作用是因骨髓細胞內(nèi)線粒體的蛋白合成受到了抑制，停用藥物后，骨髓抑制?？苫謴停诤苌贁?shù)情況下（發(fā)生率約為1/2～4萬→1/20萬），骨髓抑制與藥物劑量無關(guān)，似乎是一種對藥物的特異性反應（可能有一種先天酶的缺陷導致核酸合成上缺陷，也可能是一種過敏反應），即使與藥物已停止接觸，嚴重的骨髓抑制仍長期持續(xù)存在，保泰松也能引起再障，與藥物劑量亦無關(guān)，其發(fā)生機會僅次于氯霉素。
苯是工業(yè)用化學物品中用途最廣，也是最重要的骨髓抑制毒物。它引起再障似與劑量無關(guān)，可能是一種特異性反應，不過長期與苯每天接觸比一次大劑量接觸的危險性更大。偶爾可以與苯已停止接觸后數(shù)月甚至數(shù)年才出現(xiàn)骨髓抑制現(xiàn)象。
二、電離輻射
各種電離輻射如X線、放射性同位素等除了損傷造血干細胞還可損傷造血微環(huán)境，影響干細胞的增殖和分化。損傷程度與接觸核輻射劑量有關(guān)。
三、感染
再障可以發(fā)生于病毒性肝炎之后，甲、乙二型肝炎均可致病。約10－20％年輕患者在全血細胞減少6周以前有肝炎史。這種病例往往比較嚴重。通常認為有關(guān)的病毒既能影響肝臟，又能影響骨髓，所謂原發(fā)性再障病例中不少在起病前曾有病毒性呼吸道感染。
四、其它
再障可發(fā)生于妊娠時，分娩后貧血減輕或緩解。近年發(fā)現(xiàn)有少數(shù)再障病人的紅細胞對補體敏感，也有少數(shù)陣發(fā)睡眠性血紅蛋白尿病例最后逐漸演變成典型的再障。
【發(fā)病機理】
骨髓產(chǎn)生血細胞取決于有足夠數(shù)量機能正常的干細胞，干細胞必須能反復自我增殖更新以保持其恒定數(shù)量，同時又能向粒、紅、巨核細胞各系統(tǒng)分化，從而不斷形成大量成熟血細胞。
干細胞缺乏或機能缺陷是再障的原因。如嚴重再障患者的骨髓造血干細胞培養(yǎng)顯示，定向祖細胞減少，提示多能干細胞減少或機能障礙。許多再生障礙性貧血患者骨髓移植成功。提示骨髓的缺陷能夠通過植入正常骨髓干細胞而矯正，因此，干細胞缺乏或缺陷是這種貧血最常見的原因。
多能干細胞在特定的微環(huán)境條件下增殖更新。再生障礙性貧血也可能由于骨髓造血微環(huán)境缺陷造成。實驗表明骨髓基質(zhì)或微環(huán)境在血細胞增殖和成熟中的重要性。如除非從正常骨髓獲得貼壁細胞層，否則在長期培養(yǎng)中干細胞將不生長。骨髓移植成功亦不排除微環(huán)境異常，因微環(huán)境的干細胞是可移植的，骨髓微環(huán)境缺陷導至干細胞機能不足引起全血細胞減少，此型居少數(shù)。
骨髓基質(zhì)細胞能夠產(chǎn)生造血生長因子，如GM－CSF等，它把這些造血生長因子供給祖細胞，但再障時調(diào)節(jié)造血的因子，如血和尿中的集落刺激因子、促紅細胞生成素增加，故再障的發(fā)生可能并非由于這些因子的減少。
再障也可能是細胞或體液免疫對造血細胞抑制的結(jié)果。近年來注意力集中于造血細胞的免疫抑制。如用抗淋巴細胞血清治療再障獲得成功，在同卵雙胎移植中常常需要免疫抑制治療，只有50％同卵雙胎再障患者骨髓移植獲得成功，其余50％只有免疫抑制進行預處理才能成功。已證明抑制性T淋巴細胞可抑制干細胞的生長和分化。再障也可能是由抗干細胞抗體或抗造血前體細胞抗體所致。
再生障礙性貧血發(fā)病機理假說，有人將多能干細胞，造血微環(huán)境和免疫反應之間的關(guān)系，比喻為“種子”（seed）、“土壤”（soil）和“蟲子”（worm）之間的關(guān)系，可能還要加“肥料”（Fertilizer），這幾種成份中，可能任一成分缺陷都會導致再障的發(fā)生。
【臨床表現(xiàn)】
主要的臨床表現(xiàn)為進行性貧血，出血及感染，其輕重與血細胞減少的程度及發(fā)展的速度有關(guān)。疲乏、軟弱無力、皮膚粘膜蒼白等貧血癥狀，皮膚、粘膜瘀點及瘀斑、齒齦出血、鼻衄、女性患者有月經(jīng)過多、還有口腔、肛門周圍、皮膚和上呼吸等感染癥狀。一般無淋巴結(jié)和脾臟腫大，反復感染及長期多次輸血亦可使脾臟輕度腫大。
我國學者將再障分為兩型：
一、急性型
多數(shù)起病急遽，癥狀輕重，早期突出的癥狀是感染和出血。高熱、畏寒、出汗、口腔或咽部潰瘍、皮膚感染、肺炎均較多見，重者可因敗血癥而死亡，皮膚瘀點、瘀斑、鼻衄、齒齦出血、消化道出血、女性月經(jīng)過多等出血癥狀較多見。眼底可出現(xiàn)小出血點、出血斑或火焰狀出血。顱內(nèi)出血亦不少見，可致死亡?？傊鲅课患榷啵潭壬弦噍^嚴重。貧血在病之早期較輕，但進行較速，可有輕度浮腫。肝脾不腫大，這類病例病情險惡、病程?
■［此處缺少一些內(nèi)容］■
二、骨髓象
急性病例的骨髓穿刺物中骨髓小粒很少，脂肪滴顯然增多，鏡下，骨髓增生減低或重度減低，有核細胞顯著減少，主要是粒及紅系細胞減少，巨核細胞減少或消失。淋巴細胞比例增多，非造血細胞如漿細胞、組織細胞和組織嗜鹼細胞增多。
在慢性病例如抽取到灶性增生部位的骨髓，可呈骨髓增生活躍，紅系和粒系細胞減少不一定很明顯，甚至可以增多，但巨核細胞仍減少，一般慢性病例應該多部位骨髓穿刺，同時作骨髓活檢。
三、骨髓活檢
骨髓活檢病理切片上造血組織顯著減少，代替以脂肪組織，其間有淋巴細胞、漿細胞和組織細胞分布在疏松的間質(zhì)中。
【診斷】
本病診斷主要根據(jù)臨床上有進行性貧血，出血及易感染之表現(xiàn)；全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞減少，并能除外引起上述血液或骨髓改變的其他疾病。診斷明確后注意尋找可能的發(fā)病因素。
1987年6月中華血液學會第四屆再生障礙性貧血學術(shù)會議修訂的再生障礙性貧血的診斷標準。
一、全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞絕對值減少。
二、一般無脾腫大。
三、骨髓檢查顯示至少一部分增生減低或重度減低（如增生活躍，須有巨核細胞減少，骨髓小粒成分中應見非造血細胞增多，有條件者應作骨髓活檢）。
四、能除外其它引起全血細胞減少的疾病，如陣發(fā)性睡眠性紅血蛋白尿，骨髓增生異常綜合征中的難治性貧血，急性造血功能停滯，骨髓纖維化，急性白血病，惡性組織細胞病等。
五、一般抗貧血藥物治療無效。
急性再生障礙性貧血（AcuteAplastic Anemia AAA）亦稱重型再生障礙性貧血—Ⅰ型（Severe Aplastic Anemia-Ⅰ,SAA-Ⅰ）診斷標準。
一、臨床
發(fā)病急，貧血呈進行性加劇，常伴嚴重感染，內(nèi)臟出血。
二、血象
除血紅蛋白下降速度快外，須具備以下三項之二項，①網(wǎng)織紅細胞＜1％，絕對值＜0.015×1012/L(