《血液病學(xué)》 第五節(jié)　出血性疾?。╤emorrhagic Disorders)

【概論】

出血性疾病的分類

根據(jù)發(fā)病環(huán)節(jié)，分以下幾類：

一、血管因素所致出血性疾病

（一）先天性或遺傳性血管壁或結(jié)締組織結(jié)構(gòu)異常引起的出血性疾病，如遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，血管壁僅由一層內(nèi)皮細(xì)胞組成。

（二）獲得性血管壁結(jié)構(gòu)受損 又稱血管性紫瘢，可由以下因素引起：

1．免疫因素　如過敏性紫癜。

2．感染因素　細(xì)菌、病毒感染。

3．化學(xué)因素　藥物性血管性紫癜（磺胺，青、鏈霉素等）。

4．代謝因素　壞血病、類固醇紫癜、老年紫癜、糖尿病紫癜。

5．機(jī)械因素　反應(yīng)性紫癜。

6．原因不明　單純紫癜、特發(fā)色素性紫癜。

二、血小板因素所致出血性疾病

（一）血小板因素所致出血性疾病

（一）血小板量異常（1）血小板生成減少，如骨髓受抑制；（2）血小板破壞或消耗過多，前者如原發(fā)性血小板減少性紫癜；后者如DIC；（3）原發(fā)性出血性血小板增多癥。

（二）血小板功能缺陷致出血性疾病

1．遺傳性或先天性 往往只有血小板的某一功能缺陷，如巨大血小板綜合征，缺乏血小板膜糖蛋白Ⅰ，引起血小板粘附功能障礙。血小板無力癥，缺乏血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa，引起血小板聚集功能障礙。貯存池病，致密顆粒缺乏，引起血小板釋放功能障礙。

2．獲得性 往往是血小板多種功能障礙，見于尿毒癥、骨髓增生綜合征、異常球蛋白血癥，肝病及藥物影響等。

三、凝血因子異常所致出血性疾病

（一）遺傳性凝血因子異常 血友病，血管性假血友病，其他凝血因子（X11、X、V11、V、Ⅱ、X111）缺乏，低（無）纖維蛋白原血癥，凝血因子結(jié)構(gòu)異常。

（二）獲得性凝血因子減少　見于肝病、維生素K缺乏、急性白血病、淋巴病、結(jié)締組織病等。

四、纖維蛋白溶解過度所致出血性疾病

（一）原發(fā)性纖維蛋白溶解

（二）繼發(fā)性纖維蛋白溶解

五、循環(huán)抗凝物質(zhì)所致出血性疾病

大多為獲得性，如抗凝血因子V111、1X；肝素樣抗凝物質(zhì)，見于肝病、SLE等；狼瘡抗凝物質(zhì)，見于SLE。

出血性疾病的診斷

一、病史

了解患者出血史至為重要，須注意以下幾方面：

（一）出血類型 以皮膚及粘膜的瘀點、瘀斑為主，多提示血小板性或血管性出血，如瘀斑隆起，多提示為血管性。如以深部組織（肌肉關(guān)節(jié)腔）出血為主，則提示凝血因子缺乏。此外，前二者往往于外傷后可即刻出血，持續(xù)時間短；后者發(fā)生緩慢，持續(xù)時間長。

（二）出血誘因 有藥物接觸史，多提示血小板性；如輕傷后出血不止，多為凝血因子障礙。

（三）家族史 因遺傳性出血疾病常有一定遺傳方式，應(yīng)詢問祖父母，父母及兄弟姐妹以及外祖父母、舅父有無類似病史及出血史。

二、體檢

觀察出血的形態(tài)與分布，是否對稱，平坦或高出皮表。有無肌肉出血或關(guān)節(jié)腔出血，有無全身性疾病表現(xiàn)。

三、實驗室檢查

根據(jù)病史及查體可能提供一些診斷線索，先采用一些簡單的化驗進(jìn)行篩選，查明在那一環(huán)節(jié)，然后再做較復(fù)雜的確診性試驗。常用的實驗檢查參見下表。（5－5－1，5－5－2）。

表5－5－1 出血性疾病的篩選試驗

檢查項目血管因素血小板因素凝血機(jī)制障礙凝血活酶形成障礙凝血酶形成障礙纖維蛋白形成障礙毛細(xì)血管脆性試驗陽性陽性陰性陰性陰性出血時間延長延長正常正常正常或延長血小板計數(shù)正常正常、減少或增多正常正常正常血塊退縮正常不良正常正常不良凝血時間（試管法）正常正常延長延長延長或不凝白陶土部分凝血活酶時間正常正常延長正常延長或不凝凝血酶原時間正常正常正常延長延長或不凝

表5－5－2 凝血機(jī)制障礙性疾病的實驗室鑒別方法

可能凝血機(jī)制障礙部分凝血活酶時間凝血酶原時間凝血酶時間肯定診斷的檢查方法因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ或Fletcher、Fitzerald因子缺乏延長1正常正常糾正試驗、凝血活酶生成試驗因子Ⅶ、Ⅴ、Ⅹ或凝血酶原缺乏延長或正常延長2正常凝血酶原時間糾正試驗、Stypven蛇毒時間、有關(guān)因子活動度測定纖維蛋白原缺乏或異常、播散性血管內(nèi)凝血延長延長延長纖維蛋白原的定量及分子結(jié)構(gòu)檢查有關(guān)播散性血管內(nèi)凝血的多項檢查3因子ⅩⅢ缺乏正常正常正常纖維蛋白凝塊加入30％尿素溶液后，如1～21小時凝塊溶解，證實因子ⅩⅢ減少或缺乏

注①如部分凝血活酶時間延長，不能為正常血漿所糾正，提示有關(guān)的抗凝物質(zhì)存在

②如凝血酶原時間延長，不能為正常血漿所糾正，則提示有抗凝血酶原物質(zhì)存在

③如疑為肝素類物質(zhì)增多，可檢查游離肝素時間測定

當(dāng)上述一些檢查方法尚不足以澄清診斷時，應(yīng)考慮下列一些特殊檢查：

（一）血小板功能試驗 血小板粘附試驗，血小板聚集試驗，血小板釋放反應(yīng)（BTG，PF－4）及血小板第3因子測定，單抗檢查血小板表面GMP－140蛋白。GMP－140是血小板內(nèi)α－顆粒膜蛋白，只有當(dāng)血小板釋放內(nèi)容物時，它才在活化血小板表面暴露，其暴露的分子數(shù)與α顆粒釋放量正相關(guān)。成為血小板活化的特異標(biāo)志。

（二）阿司匹林耐量試驗　Duke法出血時間不長，而又疑及血小板功能異常者可做阿司匹林耐量試驗，對診斷血管性假血友病有重要價值。

（三）凝血酶原消耗及簡易凝血活酶生成試驗，二者均反應(yīng)內(nèi)源凝血系統(tǒng)各因子（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ）有無異常的試驗。血小板功能異常時前者亦可陽性，加紅細(xì)胞素可以糾正；后者可做糾正試驗，以確診血友病類型。

（四）有關(guān)纖溶亢進(jìn)的試驗　可選用優(yōu)球蛋白溶解時間（ELT）、血漿魚精蛋白副凝固（3P）試驗、FDP測定及纖維蛋白肽A和肽B測定。

出血性疾病的治療原則

一、病因治療

對獲得性出血性疾病，必須針對病因，進(jìn)行積極治療。

二、輸血及血液成分補(bǔ)充治療

在病情危重或需手術(shù)時，應(yīng)在短期內(nèi)積極大量補(bǔ)充。

三、選擇止血藥物　必須針對性強(qiáng)。

（沈素蕓）