《西醫(yī)眼科學(xué)》 四、單純皰疹病毒性角膜炎（herpes simplex keratitis）

是病毒性角膜炎中最多見的一種，近年還有增多趨勢。常發(fā)生于感冒、急性扁桃腺炎、上呼吸道感染、瘧疾等熱性病后。任何年齡均可發(fā)生。原發(fā)感染多發(fā)生于6個(gè)月～2歲嬰幼兒或年輕人。約70～90%成年人血清中可查到抗體。一般為單眼發(fā)病，少數(shù)可雙眼同時(shí)或先后發(fā)病。

(一)病因

本病是由單純皰疹病毒Ⅰ型（herpessimplex virus ,HSV-Ⅰ）和Ⅱ型（HSV－Ⅱ）感染引起。HSV－Ⅱ比HSX－Ⅰ毒性強(qiáng)，而前者比后者感染嚴(yán)重。原發(fā)感染能發(fā)展為潛伏感染，感染后病毒可在宿主神經(jīng)節(jié)　內(nèi)，特別是三叉神經(jīng)節(jié)　內(nèi)終生潛伏；近來研究認(rèn)為也可在感染過的角膜基質(zhì)內(nèi)潛伏。

(二)臨床表現(xiàn)

1.樹枝狀角膜炎（dendritiskeratitis）發(fā)病急，常有畏光、流淚、眼疼、異物感等癥狀。初起時(shí)，角膜表面出現(xiàn)點(diǎn)狀浸潤，上皮層內(nèi)出現(xiàn)細(xì)小顆粒狀小泡，呈點(diǎn)狀、線狀或星狀排列，稱樹枝狀皰疹。小泡破裂后，上皮脫落形成淺在裂隙狀凹陷，繼而病變連接、融合成溝狀，形成樹枝狀形態(tài)，在樹枝的末端可見結(jié)節(jié)　狀小泡，病變區(qū)附近上皮水腫、松解，易自前彈力層剝脫。2%熒光素染色，呈明顯樹枝狀淡綠色著色，故稱樹枝狀角膜炎。在病變區(qū)角膜知覺減退或完全喪失；周圍角膜敏感性正?；蛳鄬?duì)增強(qiáng)。病程可持續(xù)1～數(shù)周后修復(fù)，遺留薄翳。（圖6－10）

圖6－10 樹枝狀角膜炎

2.地圖狀角膜炎（geographickeratitis）樹枝狀角膜炎病變向四周及基質(zhì)深層擴(kuò)展所致。潰瘍面積擴(kuò)大。邊緣不整齊，呈灰白色地圖狀或阿米巴形。由于細(xì)胞浸潤和水腫，角膜基質(zhì)明顯增厚，后彈力層及內(nèi)皮層表現(xiàn)腫脹和皺襞。常合并虹膜睫狀體炎，刺激癥狀明顯，病程可長達(dá)數(shù)月之久，易復(fù)發(fā)。應(yīng)與神經(jīng)麻痹性等角膜炎相鑒別。

3.盤狀角膜炎（disciformkeratitis ）或稱盤狀角膜水腫（disciform corneal edema），是角膜基質(zhì)受侵犯的常見類型。角膜表面粗糙，呈顆粒狀水腫或上皮完整。而基質(zhì)層則由于浸潤、水腫而增厚，呈毛玻璃樣灰色混濁。病變區(qū)多位于角膜中央，呈盤狀，境界清楚。有時(shí)可表現(xiàn)為基質(zhì)的彌漫性浸潤。后彈力層出現(xiàn)皺襞，內(nèi)皮有水腫；有較多灰色帶色素斑點(diǎn)狀角膜后沉降物（K、P）。角膜知覺消失。視力明顯減退。刺激癥狀輕微或無癥狀。病程可長達(dá)1～數(shù)月。輕者水腫吸收，愈后遺留斑翳。重者伴有基質(zhì)壞死病變，有淺層及深層血管伸入。常并發(fā)虹膜睫狀體炎，可出現(xiàn)前房積膿。亦可繼發(fā)青光眼。愈合遺留永久性角膜瘢痕。經(jīng)常復(fù)發(fā)。其發(fā)病機(jī)理可能是對(duì)病毒可溶性抗原引起的高度敏感性細(xì)胞免疫反應(yīng)；在角膜中病毒和宿主防御之間相互作用的真正機(jī)理尚不清楚。在臨床上，應(yīng)與其他原因如牛痘、流行性腮腺炎等引起的盤狀角膜炎相鑒別。（圖6－11）。

圖6－11 盤狀角膜炎

(三)治療

總原則是清除局部病變組織，抑制病毒增殖，防止混合感染，盡量防止或減輕角膜基質(zhì)損傷。

1.抗單皰病毒藥物的應(yīng)用及輔助用藥：0.1%皰疹凈又叫碘苷（deoxyuridine）點(diǎn)眼，如無效可改用0.05～2%阿糖胞苷（cytosine arabinoside）點(diǎn)眼，此藥雖有很強(qiáng)的抑制病毒作用，但頻繁滴眼時(shí)毒性很大，可引起廣泛的角膜上皮損傷。三氟胸腺嘧啶核苷（trifluorothymidine F3T）和阿糖腺苷（vidarabineara-A）對(duì)上皮損傷有較高療效，對(duì)深層病變效果不佳。0.05%環(huán)胞苷，1%無環(huán)鳥苷（acydoguanosine）毒性小，穿透力強(qiáng)，對(duì)基質(zhì)損傷如盤狀角膜炎效果較好。為防止混合感染，在用上述抗病毒藥物的同時(shí)，還必須配合應(yīng)用抗生素眼藥水點(diǎn)眼。最近研制的抗HSV糖蛋白gC和gD單克隆抗體滴眼劑正應(yīng)用于臨床。為減輕和延緩病毒耐藥性的產(chǎn)生，目前多采用聯(lián)合用藥。如抗病毒藥物的聯(lián)合、抗病毒藥與免疫增強(qiáng)劑α－干擾素或轉(zhuǎn)移因子等的聯(lián)合應(yīng)用。

輔助療法：丙種球蛋白0.3～0.5毫升結(jié)膜下注射，每日或隔日1次；自家血點(diǎn)眼或結(jié)膜下注射；Ⅰ型單皰病毒滅活疫苗耳前淋巴結(jié)注射等。

2.關(guān)于皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用 　皮質(zhì)類固醇可激活病毒和抑制干擾素的產(chǎn)生，以及激活膠原酶，對(duì)淺層、潰瘍性（如樹枝狀、地圖狀角膜潰瘍）角膜炎禁用。對(duì)盤狀角膜炎或病毒侵入角膜基質(zhì)，出現(xiàn)不能控制的變態(tài)反應(yīng)，并發(fā)虹膜睫狀體炎，熒光素不著色時(shí)，在繼續(xù)應(yīng)用抗病毒藥物前提下，適當(dāng)應(yīng)用皮質(zhì)類固醇，有減輕炎癥反應(yīng)的作用。劑量必須最小，時(shí)間必須最短。

3.散瞳 用1～3%阿托品點(diǎn)眼。

4.消除病變組織與手術(shù)　在0.5%的卡因表麻下，用濕棉簽、異物針或虹膜恢復(fù)器清除局部淺層的病變組織，用生理鹽水沖洗后，點(diǎn)抗病毒藥及抗生素眼藥水后，包扎24小時(shí)，有可能縮短病程。對(duì)地圖狀角膜潰瘍，面積較大者可行結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)；對(duì)反復(fù)發(fā)作，藥物治療無效有穿孔危險(xiǎn)者，可考慮治療性角膜移植術(shù)。