《病理學(xué)》 二、慢性肉芽腫性炎癥

以在炎癥局部形成主要由巨噬細(xì)胞增生構(gòu)成的境界清楚的結(jié)節(jié)狀病灶為特征的慢性炎癥，稱為慢性肉芽腫性炎癥（chronic granulomatous inflammation）。結(jié)節(jié)較小，直徑一般為0.5～2mm。這是一種特殊類型的慢性炎癥。不同的病因可以引起形態(tài)不同的肉芽腫，因此病理學(xué)可根據(jù)典型的肉芽腫形態(tài)特點(diǎn)作出病因診斷，如見到結(jié)核性肉芽腫（結(jié)核結(jié)節(jié)）的形態(tài)結(jié)構(gòu)就能診斷結(jié)核病。

1.慢性肉芽腫性炎癥的常見病因

(1)某些細(xì)菌感染，其經(jīng)典的例子為結(jié)核病、麻風(fēng)和梅素。

(2)真菌和寄生蟲感染，如組織胞漿菌病和血吸蟲病。

(3)異物，如手術(shù)縫線、石棉和滑石粉等。

(4)原因不明，如肉樣瘤?。╯arcoidosis）。

2．形成肉芽腫的條件

（1）病原體（如結(jié)核桿菌）或異物（礦物油）不能被消化，刺激長期存在，造成慢性炎癥。

（2）實(shí)驗(yàn)證明，刺激物所引起的細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)在誘發(fā)慢性肉芽腫炎癥中具有重要作用。體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，T細(xì)胞產(chǎn)物—淋巴因子可增強(qiáng)單核細(xì)胞向多核巨細(xì)胞轉(zhuǎn)化。

3．肉芽腫的組成以結(jié)核結(jié)節(jié)為例，從結(jié)節(jié)中心向外，肉芽腫的成分依次為：

（1）干酪樣壞死：典型結(jié)核結(jié)節(jié)的中央為干酪樣壞死，內(nèi)含壞死的組織細(xì)胞和白細(xì)胞，還有結(jié)核桿菌。結(jié)核結(jié)節(jié)中心的壞死可能是細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)的結(jié)果。

（2）類上皮細(xì)胞（epithelioid cell）：干酪樣壞死灶周圍可見大量胞體較大、境界不清的細(xì)胞。這些細(xì)胞的胞核呈圓形或卵圓形，染色質(zhì)少，甚至可呈空泡狀，核內(nèi)可有1～2個核仁，胞漿豐富，染成淺紅色。根據(jù)其形態(tài)與上皮細(xì)胞相似，故稱類上皮細(xì)胞。

現(xiàn)在認(rèn)為，在受一些不能被消化的細(xì)菌或其他抗原物質(zhì)的長期刺激下，巨噬細(xì)胞就可轉(zhuǎn)化為類上皮細(xì)胞，并發(fā)生劇烈的變化：①核內(nèi)常染色質(zhì)增多，說明DNA激活；②核仁增大靠近核膜，說明rRNA合成加強(qiáng)；③胞漿內(nèi)富于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、核蛋白體及高爾基器和各種空泡，說明細(xì)胞器和酶的合成增強(qiáng)、分泌活躍;④線粒體、滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和溶酶體成分明顯增多，因而胞漿成分?jǐn)U展，細(xì)胞呈類似上皮細(xì)胞樣緊密排列；⑤細(xì)胞膜Fc受體和C3b受體大大減少，吞噬功能隨之明顯降低?？磥恚惿掀ぜ?xì)胞具有向細(xì)胞外分泌的功能，而不是吞噬作用。

經(jīng)轉(zhuǎn)化而形成的類上皮細(xì)胞的功能還不明確。但是他們可能通過分泌一些化學(xué)物質(zhì)而殺傷細(xì)胞周圍的細(xì)菌；同時在宿主健康組織與細(xì)菌之間組成一條隔離帶。巨噬細(xì)胞在吞噬異物的過程中不會轉(zhuǎn)化為類上皮細(xì)胞，若進(jìn)入炎癥灶的巨噬細(xì)胞過多，則有可能轉(zhuǎn)化為類上皮細(xì)胞。

（3）多核巨細(xì)胞（multinucleated giant cell）；在類上皮細(xì)胞之間散在多核巨細(xì)胞，結(jié)核結(jié)節(jié)之多核巨細(xì)胞又稱為Langhans巨細(xì)胞。這種巨細(xì)胞體積很大，直徑達(dá)40～50μm。胞核形態(tài)與類上皮細(xì)胞相似，數(shù)目可達(dá)幾十個，甚至百余個，排列在細(xì)胞周邊部呈馬蹄形或環(huán)形，胞漿豐富。Langhans巨細(xì)胞系由類上皮細(xì)胞融合而成；類上皮細(xì)胞首先伸出胞漿突起，然后胞體相互靠近，最后經(jīng)胞漿突起的融合使類上皮細(xì)胞融合在一起形成多核巨細(xì)胞。但融合的機(jī)制尚有待闌明。

多核巨細(xì)胞還常見于不易被消化的較大的異物（如手術(shù)縫線、石棉纖維等）和代謝產(chǎn)物（如痛風(fēng)的尿酸鹽結(jié)晶）周圍。許多巨噬細(xì)胞圍繞在刺激物周圍并互相融合，形成由多數(shù)巨噬細(xì)胞質(zhì)膜包圍刺激物的巨大吞噬體，胞核散在分布于巨細(xì)胞胞漿中（圖5－14）。這種多核巨細(xì)胞稱為異物巨細(xì)胞（foreign body giant cell），多見于異物刺激引起的慢性肉芽腫性炎癥。

多核巨細(xì)胞移動的速度十分緩慢，約每分鐘0.04～1μm，而且隨細(xì)胞核數(shù)目增多，移動速度更慢。巨噬細(xì)胞融合成多核巨細(xì)胞后，其胞膜的Fc和C3b受體數(shù)目也大大減少。因此，多核巨細(xì)胞的功能與類上皮細(xì)胞相似，可能分泌一些殺傷生物性病原體的物質(zhì)并參與組成隔離宿主組織與細(xì)菌的屏障結(jié)構(gòu)。

類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞均來源于巨噬細(xì)胞。若慢性肉芽腫性炎癥的發(fā)生與細(xì)胞介導(dǎo)免疫有關(guān)，則巨噬細(xì)胞在局部集中還與激活的T細(xì)胞分泌的淋巴因子—巨噬細(xì)胞趨化因子（MCF）及巨噬細(xì)胞游走抑制因子（MIF）的作用有關(guān)。而且這些巨噬細(xì)胞還受巨噬細(xì)胞激活因子（MAF）的作用，提高其吞噬活性。

（4）淋巴細(xì)胞：在類上皮細(xì)胞周圍可見大量淋巴細(xì)胞浸潤。

（5）纖維母細(xì)胞: 結(jié)核結(jié)節(jié)周邊有纖維母細(xì)胞及膠原纖維分布。

慢性炎癥除一般性和特殊性表現(xiàn)形式外，有時還可形成炎性息肉和炎性假瘤。炎性息肉（inflammatory polyp）是在致炎因子的長期刺激下，局部粘膜上皮和腺體及肉芽組織增生而形成的突出于粘膜表面的肉芽腫塊，常見于鼻粘膜和宮頸。炎性假瘤（inflammatory pseudotumor）是由組織的炎性增生形成的一個境界清楚的腫瘤樣團(tuán)塊，常發(fā)生于眼眶和肺。

圖5－14 異物巨細(xì)胞形成模式圖

A．幾個單核細(xì)胞（1）包圍較大的異物（2）

B．單核細(xì)胞圍繞異物形成多核巨細(xì)胞（1），異物位于吞噬體樣袋（2）中

C．酸性粘多糖（1）被分泌進(jìn)入吞噬體樣袋

D．多數(shù)電子致密物質(zhì)（1）沉著于多糖基質(zhì)以加強(qiáng)對異物的包圍