《病理學(xué)》 第十節(jié)　冠狀動(dòng)脈性心臟病

冠狀動(dòng)脈性心臟病（coronary　heart disease），簡稱冠心病，是指因狹窄性冠狀動(dòng)脈疾病而引起的心肌缺氧（供血不足）所造成的缺血性心臟病。冠心病絕大多數(shù)由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起。引起冠心病的原因：

1．冠狀動(dòng)脈粥樣硬化為最常見的狹窄性冠狀動(dòng)脈疾病，特別是肌壁外冠狀動(dòng)脈支的動(dòng)脈粥樣硬化。冠狀動(dòng)脈近側(cè)段之所以好發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化是由于它比所有器官動(dòng)脈都靠近心室，因而承受最大的收縮壓撞擊。再者，冠狀動(dòng)脈血管樹由于心臟的形狀而有多數(shù)方向改變，因此亦承受較大的血流剪應(yīng)力。

好發(fā)部位：據(jù)我國6352例尸檢統(tǒng)計(jì)，病變的總檢出率、狹窄檢出率和平均級別均以前降支最高，其余依次為右主干、左主干或左旋支、后降支。性別差異：20～50歲病變檢出率，男性顯著高于女性；60歲以后男女無明顯差異。

病變特點(diǎn)：粥樣硬化斑塊的分布多在近側(cè)段，且在分支口處較重；早期，斑塊分散，呈節(jié)段性分布，隨著疾病的進(jìn)展，相鄰的斑塊可互相融合。在橫切面上斑塊多呈新月形，管腔呈不同程度的狹窄。有時(shí)可并發(fā)血栓形成，使管腔完全阻塞（圖8-28，圖8-29）。根據(jù)斑塊引起管腔狹窄的程度可將其分為4級：Ⅰ級，管腔狹窄在25％以下；Ⅱ級，狹窄在26％～50％；Ⅲ級，狹窄51％～75％；Ⅳ級，管腔狹窄在76％以上。

圖8-28 冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊并發(fā)血栓形成

圖示左前降支粥樣斑塊，累及動(dòng)脈壁四周，斑塊底部粥樣物中含大量膽固醇結(jié)晶；管腔被血栓阻塞（男性，50歲）

2．冠狀動(dòng)脈痙攣多年來，學(xué)術(shù)界一直圍繞著冠狀動(dòng)脈痙攣是否是缺血性心臟病的原因這一問題進(jìn)行爭論。有人研究心性急死例中發(fā)現(xiàn)，其冠狀動(dòng)脈血栓形成的發(fā)病率僅為30％，在發(fā)作后12小時(shí)內(nèi)死亡的患者中也只占50％，故認(rèn)為至少有相當(dāng)部分病例是由于冠狀動(dòng)脈痙攣引起的。近年來，由于心血管造影技術(shù)的開展，已證實(shí)冠狀動(dòng)脈痙攣可引起心絞痛和心肌梗死。

圖8-29示圖8-28管腔內(nèi)血栓的放大，主要為白色血栓（↑）；右下為纖維素

3．炎癥性冠狀動(dòng)脈狹窄冠狀動(dòng)脈的炎癥可引起冠狀動(dòng)脈狹窄，甚至完全閉塞而造成缺血性心臟病，例如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、巨細(xì)胞性動(dòng)脈炎、高安動(dòng)脈炎、Wegener肉芽腫病等均可累及冠狀動(dòng)脈。此外，梅毒性主動(dòng)脈炎亦可造成冠狀動(dòng)脈口狹窄，但都比較少見。