《病種臨床路徑》 急性單純性闌尾炎臨床路徑（2009版）

一、急性單純性闌尾炎臨床路徑標準住院流程

（一）適用對象。第一診斷為急性單純性闌尾炎（ICD10：K35.1/K35.9）

行闌尾切除術（ICD9CM-3：47.09）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南—外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，

人民衛(wèi)生出版社）

1.病史：轉移性右下腹痛（女性包括月經(jīng)史、婚育史）；

2.體格檢查：體溫、脈搏、心肺查體、腹部查體、直腸指診、

腰大肌試驗、結腸充氣試驗、閉孔內肌試驗；

3.實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；

4.輔助檢查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、腸梗阻等；有

右下腹包塊者行腹部超聲檢查，有無闌尾周圍炎或膿腫形成；

5.鑒別診斷：疑似右側輸尿管結石時，請泌尿外科會診；

疑似婦科疾病時，請婦科會診。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南—外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，

人民衛(wèi)生出版社）

1.診斷明確者，建議手術治療；

2.對于手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內科疾病等），要向患者或家屬詳細交待病情；如不同意手術，應充分告知風險，予加強抗炎保守治療；

3.對于有明確手術禁忌證者，予抗炎保守治療。

（四）標準住院日為≤7天。

（五）進入路徑標準。

1.第一診斷符合ICD10：K35.1/K35.9急性單純性闌尾炎疾病編碼；

2.有手術適應證，無手術禁忌證；

3.如患有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，亦可進入路徑。

（六）術前準備（術前評估）1 天，所必須的檢查項目。

1.血常規(guī)、尿常規(guī)；

2.凝血功能、肝腎功能；

3.感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

4.心電圖；

5.其他根據(jù)病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超聲檢查、婦科檢查等。

（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。

1.按《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選擇用藥；

2.預防性用藥時間為術前0.5至2小時內或麻醉開始時；

3.如手術時間超過4小時，加用1次；

4.無特殊情況，術后24至48小時內停止使用預防性抗菌藥物。

（八）手術日為住院當天。

1.麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉。

2.手術方式：順行或逆行切除闌尾。

3.病理：術后標本送病理檢查。

4.實驗室檢查：術中局部滲出物宜送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗檢查。

（九）術后住院恢復≤7天。

1.術后回病房平臥6小時，繼續(xù)補液抗炎治療；

2.術后6小時可下床活動，腸功能恢復后即可進流食；

3.術后2－3天切口換藥。如發(fā)現(xiàn)切口感染，及時進行局部處理；

4.術后復查血常規(guī)。

（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉歸）。

1.患者一般情況良好，恢復正常飲食；

2.體溫正常，腹部無陽性體征，相關實驗室檢查結果基本正常；

3.切口愈合良好（可在門診拆線）。

（十一）有無變異及原因分析。

1.對于闌尾周圍膿腫形成者，先予抗炎治療；如病情不能控制，行膿腫引流手術，或行超聲引導下膿腫穿刺置管引流術；必要時行Ⅱ期闌尾切除術，術前準備同前。

2.手術后繼發(fā)切口感染、腹腔內感染或門脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，導致圍手術期住院時間延長與費用增加。

3.住院后出現(xiàn)其他內、外科疾病需進一步明確診斷，導致住院時間延長與費用增加。

二、急性單純性闌尾炎臨床路徑表單

適用對象：

第一診斷為急性單純性闌尾炎（ICD10：K35.1/ K35.9）

行急診闌尾切除術（ICD9CM-3：47.09）

患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：

住院日期： 年 月 日 　出院日期： 年 月 日

標準住院日：≤7天

時間住院第1天（急診手術）住院第2天（術后第1天）住院第3天（術后第2天）主
要
診
療
工
作1、詢問病史，體格檢查
2、書寫病歷
3、上級醫(yī)師、術者查房
4、制定治療方案
5、完善相關檢查和術前準備
6、交代病情、簽署手術知情同意書
7、通知手術室，急診手術1、上級醫(yī)師查房
2、匯總輔助檢查結果
3、完成術后第1天病程記錄
4、觀察腸功能恢復情況1、觀察切口情況
2、切口換藥
3、完成術后第2天病程記錄重
點
醫(yī)
囑長期醫(yī)囑：
1、Ⅰ級護理
臨時醫(yī)囑：
1、術前禁食水
2、急查血、尿常規(guī)（如門診未查）
3、急查凝血功能
4、肝腎功能
5、感染性疾病篩查
6、心電圖
7、胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片長期醫(yī)囑：
1、Ⅱ級護理
2、術后半流食長期醫(yī)囑：
1、Ⅱ級護理
2、術后半流食
臨時醫(yī)囑：
1、根據(jù)患者情況決定檢查項目主要
護理
工作1、入院評估：一般情況、營養(yǎng)狀況、心理變化等
、術前準備
、術前宣教1、觀察患者病情變化
、囑患者下床活動以利于腸功能恢復1、觀察患者一般狀況，切口情況
、患者下床活動有利于腸功能恢復，觀察患者是否排氣
、飲食指導病情
變異
記錄□無 □有，原因：
1.
2.□無 □有，原因：
1.
2.□無 □有，原因：
1.
2.護士
簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師
簽名時間住院第4天（術后第3天）住院第5天（術后第4天）住院第6-7天
（術后第5-6天）主
要
診
療
工
作1、上級醫(yī)師查房
2、復查血常規(guī)及相關生化指標
3、完成術后第3天病程記錄
4、觀察患者切口有無血腫，滲血
5、進食情況及一般生命體征1、觀察切口情況，有無感染
2、檢查及分析化驗結果1、檢查切口愈合情況與換藥
2、確定患者出院時間
3、向患者交代出院注意事項、復查日期和拆線日期
4、開具出院診斷書
5、完成出院記錄
6、通知出院處重
點
醫(yī)
囑長期醫(yī)囑：
1、Ⅱ級護理
2、半流食
臨時醫(yī)囑：
1、復查血常規(guī)及相關指標長期醫(yī)囑：
1、Ⅲ級護理
2、普食臨時醫(yī)囑：
1、通知出院主要護理工作1、觀察患者一般狀況及切口情況
2、鼓勵患者下床活動，促進腸功能恢復1、觀察患者一般狀況及切口情況
2、鼓勵患者下床活動，促進腸功能恢復1、協(xié)助患者辦理出院手續(xù)
2、出院指導病情
變異
記錄□無 □有，原因：
1.
2.□無 □有，原因：
1.
2.□無 □有，原因：
1.
2.護士
簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師
簽名