《重訂通俗傷寒論》 第九節(jié)·春溫傷寒

（一名客寒包火。俗稱冷溫）。

【因】伏溫內(nèi)發(fā)。新寒外束。有實(shí)有虛。實(shí)邪多發(fā)于少陽膜原。虛邪多發(fā)于少陰血分陰分。當(dāng)審其因而分為少陽溫病。手少陰溫病。足少陰溫病。以清界限。

【證】膜原溫邪。因春寒觸動(dòng)而發(fā)者。初起頭身俱痛。惡寒無汗。繼即寒熱類瘧。

口苦脅痛。甚則目赤耳聾。膈悶欲嘔。一傳陽明而外潰。必灼熱心煩。大渴引飲。不惡寒。反惡熱。甚或神昏譫語。胸膈間疹隱隱。便閉溺澀。舌苔初則糙白如粉。邊尖俱紅?；蛏啾炯t而苔薄白。繼即舌紅起刺。中黃薄膩。甚或邊紅中黃。間現(xiàn)黑點(diǎn)。若溫邪伏于少陰。新感春寒引發(fā)者。在血分。初雖微惡風(fēng)寒。身痛無汗。繼即灼熱自汗。心煩不寐。或似寐非寐。面赤唇紅。手足躁擾。神昏譫語?；蛏衩圆徽Z?；蜞嵚曌餍Α?nèi)陷厥陰肝臟。狀如驚癇。時(shí)時(shí)螈。四肢厥逆。胸腹按之灼手。舌苔初則底紅浮白。繼即舌色鮮紅。甚則紫絳少津。在陰分。初起微微惡寒。身痛無汗相同。惟面多油光。尺膚熱甚。口干齒燥。煩躁狂言。腰疼如折。小腹重痛。男則夢泄遺精。女則帶下如注。小便赤澀稠粘。狀如血淋。兼厥陰肝病。氣上撞心。時(shí)時(shí)欲厥。厥回則痙。痙后復(fù)厥。筋惕肉。甚則兩目上視。或斜視。舌卷囊縮。舌苔初則紫絳而圓。繼即胖嫩。根黃黑。

終則深紫而赤?；蚋苫蚪?。甚則紫而干晦。色如豬腰。

【脈】左弦緊。右弦滑而數(shù)。此外寒搏內(nèi)熱。《內(nèi)經(jīng)》所謂冬傷于寒。春必病溫。

《傷寒論》所云太陽病發(fā)熱而渴。不惡寒者為溫病。俗稱冷溫是也。若右洪盛而躁。左反細(xì)弦搏數(shù)。此《內(nèi)經(jīng)》所謂冬不藏精。春必病溫。病溫虛甚死。亦即喻西昌所謂既傷于寒。且不藏精。至春同時(shí)并發(fā)是也。

【治】膜原伏邪。由春感新寒觸發(fā)者。法當(dāng)辛涼發(fā)表。蔥豉桔梗湯。先解其外寒。

外寒一解。即表里俱熱。熱結(jié)在里。法當(dāng)苦辛開泄。柴芩清膈煎。雙解其表里之熱。如熱勢猶盛。疹隱隱者。新加白虎湯。更增炒牛蒡、大青葉（各三錢）、速透其疹。疹透后。但見虛煩嘔惡。心悸不寐者。尚有痰熱內(nèi)擾也。只須蒿芩清膈煎去廣皮。加北秫米（三錢）、辰砂染燈心（三十支）、輕清以息其余熱。如疹既透。依然壯熱譫語。大便閉結(jié)。溺赤短澀而濁者。熱結(jié)小腸火腑也。急與小承氣湯去川樸。加川連、木通（各一錢）、清降其小腸之熱結(jié)。則二便利而神清矣。

兼胸悶痰多者。陷胸承氣湯。加益元散（四錢包）、淡竹葉（二錢）、峻下之。下后熱退身涼。則以《金匱》麥門冬湯（原麥冬、北秫米各三錢、西洋參、仙半夏各一錢、生甘草六分、大紅棗二枚）、加生谷芽（一錢）、廣橘白（八分）養(yǎng)胃陰。醒胃氣。以善其后。若少陰伏氣溫病。驟感春寒而發(fā)者。必先辛涼佐甘潤法。酌用七味蔥白湯。加減葳蕤湯二方。以解外搏之新邪。繼進(jìn)甘寒復(fù)苦泄法。酌用犀地清絡(luò)飲。導(dǎo)赤清心湯二方。以清內(nèi)伏之血熱。如兼痰迷清竅。神識(shí)昏蒙者。急與玳瑁郁金湯。以清宣包絡(luò)痰火。服后如猶昏厥不語。急用犀羚三汁飲。以清宣心竅絡(luò)痰瘀熱。調(diào)下至寶丹?；驔_入牛黃膏。

其閉自開。開達(dá)后。如肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。橫竄筋脈。手足螈者。急用羚角鉤藤湯。熄肝風(fēng)以定螈。惟陰分伏熱。熱入精室。較熱入血室為尤深。欲火與伏火交蒸。轉(zhuǎn)瞬間陰竭則死。俗稱夾陰溫病。即屬此證。切忌妄與發(fā)表。亟亟清里救陰。陶氏逍遙湯（西洋參、知母各三錢、鮮生地一兩、辰砂五分拌包飛滑石三錢、生甘細(xì)梢八分、韭根白兩枚。兩頭尖四十粒、鹽水略炒包煎、先用犀角一錢、青竹皮一兩、煎湯代水、小便點(diǎn)滴痛甚者、加杜牛膝三錢、當(dāng)門子三厘沖）。急瀉其交蒸之火。以存陰液。繼與加味知柏地黃湯。（知母三錢、川柏五分、萸肉一錢、山藥、浙苓各三錢、丹皮、澤瀉各錢半、犀角汁、童便各一杯沖、先用熟地八錢、切絲泡湯代水煎藥）。滋陰降火。以交濟(jì)心腎。

后與甘露飲加減。（淡天冬、提麥冬各二錢、生地、熟地各四錢、藿石斛三錢、生玉竹四錢、炒橘白八分、建蘭葉三錢）。終與坎氣潛龍湯。滋填任陰。以鎮(zhèn)攝浮陽。如已液涸動(dòng)風(fēng)。急與阿膠雞子黃湯。育陰熄風(fēng)。以平其螈。然虛憊至此。亦多不及救。即幸而獲救。不過十救一二而已。

【秀按】春溫兼寒。初用蔥豉桔梗湯。辛涼開表。先解其外感。最穩(wěn)。若不開表。

則表寒何由而解。表寒既解。則伏熱始可外潰。熱從少陽膽經(jīng)而出者。多發(fā)疹點(diǎn)。新加木賊煎。加牛蒡、連翹以透疹。熱從陽明胃經(jīng)而出者。多發(fā)。新加白虎湯。加牛蒡、連翹、以透。疹既透。則里熱悉從外達(dá)。應(yīng)即身涼脈靜而愈。若猶不愈。則胃腸必有積熱。選用諸承氣湯。急攻之以存津液。病多速愈。此伏氣春溫實(shí)證之治法也。若春溫虛證。伏于少陰血分陰分者。其陰血既傷。肝風(fēng)易動(dòng)。切忌妄用柴、葛、荊防。升發(fā)其陽以劫陰。陰虛則內(nèi)風(fēng)竄動(dòng)。上竄腦戶。則頭搖暈厥。橫竄筋脈。則手足螈。如初起熱因寒郁而不宣。宜用連翹梔豉湯去蔻末。加鮮蔥白、蘇薄荷。輕清透發(fā)以宣泄之。氣宣熱透。血虛液燥。繼與清燥養(yǎng)營湯加野菰根、鮮茅根。甘涼濡潤以整肅之。繼則虛多邪少。當(dāng)以養(yǎng)陰退熱為主。如阿膠黃連湯之屬。切不可純用苦寒。重傷正氣。此伏氣春溫虛證之治法也。俞君厘清虛實(shí)。按證施治。于虛證側(cè)重?zé)崛刖?。尤治下虛之要著。雖然。夾陰傷寒。已為難治。夾陰溫病。更多速死。全在初診時(shí)。辨證確實(shí)。用藥精切。心思靈敏。隨機(jī)策應(yīng)。庶可急救此種危證也。

【廉勘】春溫兼寒。往往新感多。伏氣少。每由春令天氣過暖。吸受溫邪。先伏于肺。猝感暴寒而發(fā)。葉先生所謂溫邪上受。首先犯肺是也。初起時(shí)頭痛。身熱。微惡寒而無汗者。仿張子培法。銀翹散略加麻黃。辛涼開肺以泄衛(wèi)。衛(wèi)泄表解。則肺熱外潰。氣分化燥。不惡寒。反惡熱?？人詿┛?。小便色黃。須展氣化以輕清。葉氏荷杏石甘湯加味。

（薄荷、杏仁、石膏、生甘草、桑葉、連翹、栝蔞皮、焦梔皮。）乍入營分。神煩少寐。脈數(shù)舌紅。猶可透營泄熱。仍轉(zhuǎn)氣分而解。葉氏犀地元參湯為主。（犀角、鮮生地、元參、連翹、桑葉、丹皮、竹葉心、石菖蒲。）入血。即舌深絳。目赤唇焦。煩躁不寐。夜多譫語。甚或神昏不語。就恐耗血傷心。直須涼血瀉火。陶氏導(dǎo)赤瀉心湯加減。（川連、犀角、鮮地、赤芍、丹皮、子芩、西參、茯神、知母、麥冬、山梔、木通、益元散、燈心。）昏厥不語者。加至寶丹?；蛲跏闲露ㄅ｜S清心丸。幽香通竅。開內(nèi)閉以清神識(shí)。此泄衛(wèi)清氣。透營涼血。皆使上焦之邪熱。從外而解。若不從外解。必致里結(jié)胃腸。辨其癥之輕重緩急。選用俞氏諸承氣法。參酌而下之。若伏氣春溫。其熱自內(nèi)達(dá)外。表里俱熱。故最多三陽合病。俞氏蔥豉桔梗湯。加知母、黃芩。兩除表里之熱。繼則表熱微而里熱者。又宜酌用諸承氣法?？嗪畡┮詾a之。下后。若表里俱虛。液燥煩渴者。重則用張氏竹葉石膏湯。輕則用顧氏八仙玉液。清虛熱以生津液。

【榮齋按】《衷中參西錄》作者張錫純先生論“春溫”證治，有獨(dú)到見解，通過他三十多年的實(shí)驗(yàn)，發(fā)表出來，當(dāng)然是可法可師。他制訂的“清解湯”“涼解湯”“寒解湯”三方，我在臨床時(shí)也試用它，多獲療效。茲一并轉(zhuǎn)載如下∶“凡寒氣之中人，其重者實(shí)時(shí)成病。即正冬之傷寒；其輕者微受寒侵，不能即病，由皮膚內(nèi)侵，潛伏于三焦脂膜中，阻塞氣化之升降流通，即能暗生內(nèi)熱，迨至內(nèi)熱積而益深，又兼春回陽生，薄受外感，以激發(fā)其熱。是以熱自內(nèi)發(fā)，而成溫病，即所謂伏氣成溫也。至于治法。清代名醫(yī)多有謂此證不宜發(fā)汗者，然仍宜以脈證之現(xiàn)象而詳為區(qū)別。若脈象雖有實(shí)熱，而仍在浮分，且頭痛苔白者；仍當(dāng)投以汗解之劑，宜辛涼以發(fā)其汗，如∶薄荷、連翹、蟬衣等，更以清熱之藥佐之。拙擬“清解”“涼解”“寒解”三方，皆可斟酌病之輕重而選用。若其病初得即表里壯熱，脈象洪實(shí)，苔白或黃，宜白虎湯加連翹茅根；如此治法，非取汗解，然服藥后竟自汗而解，或不見汗出，其病亦解，因寒涼之劑與清輕宣散之藥相并，自能排逐內(nèi)蘊(yùn)之熱從腠里達(dá)于皮毛以透出。此冬傷于寒春必病溫之大略治法也。至于冬不藏精之人，其所患溫病，有因猝然感冒而成者；大凡溫病之人，多系內(nèi)有蘊(yùn)熱，至春時(shí)又薄受外感，其熱即陡發(fā)而成溫。冬不藏精之人，必有陰虛，所生之熱，積于臟腑，發(fā)動(dòng)之后，脈象多數(shù)，呼吸微喘，舌苔微白，津液短少或干黃，或舌苔漸黑，狀如斑點(diǎn)，口渴引飲，或時(shí)至陰分，益加潮熱；此癥初起，其舌苔白時(shí)，亦可汗解，然須以滋陰藥輔之。余常用連翹、薄荷各三錢，元參、生地各一兩，煎湯服之，得汗即愈。若服藥后，汗欲出仍不能出，可用白糖水送服“阿斯匹林”一分許，其汗即出。或單用元參、生地煎湯送服阿斯匹林，亦能得汗。若熱已傳里，苔黃，脈象數(shù)而有力，然按之弦硬，非若陽明有實(shí)熱者之洪滑。此陰虛熱實(shí)之象，治以白虎加人參湯以生地代知母，生山藥代粳米煎服。以上是冬不藏精。春必病溫之治法?！备健们褰鉁僵ぉけ『扇~四錢、蟬衣三錢、生石膏研六錢、甘草一錢五分──治溫病初得、頭痛、周身骨節(jié)痛、肌膚壯熱、背微惡寒、無汗、脈浮滑者。涼解湯──即清解湯倍石膏──治溫病表里俱覺發(fā)熱，脈洪而兼浮者。

寒解湯──生石膏打碎一兩、知母八錢、連翹一錢半、蟬蛻去足一錢半──治周身壯熱，心中熱而且渴，舌上白苔欲黃，其脈洪滑，或頭猶覺疼，周身猶有拘束之意者。