《耳鼻咽喉外科學(xué)》 四、耳源性腦膿腫（otogenic brain abscess）

耳源性腦膿腫（otogenic brain abscess）為化膿性中耳乳突炎所并發(fā)的腦組織內(nèi)的膿液積聚。約占腦膿腫發(fā)病率的80%。是一嚴(yán)重、危險(xiǎn)的并發(fā)癥。多見于青壯年。膿腫多位于大腦顳葉及小腦。多由于膽脂瘤型中耳炎破壞鼓室蓋、鼓竇蓋、乳突蓋或破壞乙狀竇、竇腦膜角骨板，炎癥直接侵入腦組織，或循靜脈周圍進(jìn)入腦組織所致；少數(shù)因感染經(jīng)血路播散入腦，而形成多發(fā)性腦膿腫，且距原發(fā)灶較遠(yuǎn)。

【病理】

腦膿腫的形成一般可分為3個(gè)階段：

（一）局限性腦炎期：腦組織充血、水腫，炎性細(xì)胞浸潤，以后部分腦組織軟化，壞死，出現(xiàn)許多小液化區(qū)。

（二）化膿期：液化區(qū)融合，形成膿腫。

（三）包膜形成期：一般3~4周后，膿腔周圍由肉芽組、纖維結(jié)締組織及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞形成包膜。包膜各處厚薄不一，包膜周圍的腦組織水腫。膿腫繼續(xù)增大，壓迫周圍組織，可產(chǎn)生定位體征。若向附近腦室或蛛網(wǎng)膜下腔潰破，形成嚴(yán)重的腦室炎和腦膜炎，甚至引起致命的暴發(fā)性腦膜炎。若顱內(nèi)壓明顯升高，腦組織發(fā)生移位，則形成腦疝，顳葉膿腫常發(fā)生小腦幕切跡疝，小腦膿腫則以枕骨大孔疝多見，可出現(xiàn)呼吸、心跳驟停而迅速死亡。

【臨床表現(xiàn)】

腦膿腫的臨床表現(xiàn)可分為4期：

（一）起病期：約數(shù)天。有畏寒、發(fā)熱、頭痛、嘔吐及輕度腦膜刺激征等早期局限性腦炎或腦膜炎的表現(xiàn)。

（二）潛伏期：持續(xù)10天至數(shù)周不等。多無明顯癥狀?；蛴胁灰?guī)則頭痛、低熱，以及嗜睡、抑郁、煩躁、少語等精神癥狀。

（三）顯癥期：歷時(shí)長短不一，膿腫形成，出現(xiàn)各種癥狀。

1．中毒性癥狀：如發(fā)熱或體溫正常、或低于正常，食欲不振、全身無力等。

2．顱內(nèi)壓增高癥狀：①頭痛劇烈，多持續(xù)性，常于夜間加劇。②嘔吐為噴射狀，與飲食無關(guān)。③意識(shí)障礙，如表情淡漠、嗜睡、甚至昏迷。④脈搏遲緩，與體溫不一致。⑤可出現(xiàn)視乳頭水腫。⑥其他：如打呵欠，頻繁的無意識(shí)動(dòng)作（挖鼻、觸弄睪丸等），性格與行為改變等。

3．局灶性癥狀：局灶性癥狀出現(xiàn)可早可晚，亦可不明顯。

顳葉膿腫：①對(duì)側(cè)肢全偏癱。②對(duì)側(cè)中樞性面癱。③失語癥。④對(duì)側(cè)肢體強(qiáng)直性痙攣，同側(cè)瞳孔散大或出現(xiàn)對(duì)側(cè)錐體束征。

小腦膿腫：①中樞性眼震。②同側(cè)肢體肌張力減弱或消失。③共濟(jì)失調(diào)，如指鼻不準(zhǔn)、錯(cuò)指物位、輪替運(yùn)動(dòng)障礙、步態(tài)蹣跚等。

（四）終期：常因腦疝形成或腦室炎、暴發(fā)彌漫性腦膜炎死亡。

【診斷】

慢性化膿性中耳炎急性發(fā)作病程中，病人出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、神志遲鈍、表情淡漠、嗜睡、脈緩等表現(xiàn)，雖尚無定位體征，應(yīng)考慮到腦膿腫的可能，抓緊進(jìn)一步檢查確診，必要時(shí)請(qǐng)神經(jīng)外科協(xié)同診治。

（一）頭顱CT掃描：可顯示膿腫大小、位置等情況，對(duì)腦膿腫早期定位診斷具有重要意義。因本法安全、對(duì)患者無損傷，現(xiàn)已取代腦血管造影及氣腦、腦室造影等。

（二）腦超聲波檢查：幕上膿腫可出現(xiàn)腦中線波移位。

（三）經(jīng)頸動(dòng)脈腦血管造影：對(duì)大腦膿腫有診斷意義，但無助于小腦膿腫的診斷。

（四）膿腫診斷性穿刺：除鉆顱底刺探查外，尚可經(jīng)乳突術(shù)腔作診斷性穿刺。

（五）顱內(nèi)壓增高者，腰椎穿刺要慎重，以防誘發(fā)腦疝。

【治療】

（一）用足量、敏感的抗生素及磺胺類藥物，開始可用大量廣譜抗生素，如紅霉素與氯霉素、羧芐青霉素與氨芐青霉素聯(lián)合靜脈滴注，以后參照細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用適當(dāng)?shù)目股亍?/p>

（二）顱內(nèi)壓增高時(shí)，可用脫水療法以降低顱內(nèi)壓，如用20%甘露醇與50%葡萄糖靜脈交替注射?；蛴?5%山梨醇、30%尿素，酌情應(yīng)用尖固醇激素類藥物等。

（三）及時(shí)行乳突探查術(shù)，清除乳突病灶，除去破壞的骨板至暴露正常腦膜，自乳突腔穿刺、切開排膿。若病情重篤，有腦疝危象者，可由神經(jīng)外科先鉆顱穿刺抽膿，或作側(cè)腦室引流術(shù)，待顱內(nèi)壓降低后再作乳突手術(shù)。經(jīng)反復(fù)穿刺抽膿無效或多房性膿腫等，宜請(qǐng)神經(jīng)外科開顱摘除膿腫。

（四）注意支持療法及水與電解質(zhì)平衡。

（五）出現(xiàn)腦疝或腦疝前期癥狀時(shí)，應(yīng)立即靜脈推注20%甘露醇，氣管插管，給氧，人工呼吸，并緊急作鉆腦膿腫穿刺術(shù)，必要時(shí)行側(cè)腦室引流，降低顱壓，以挽救生命。