《骨科學》 急性化膿性骨髓炎

一、病因

病原菌以金黃色葡萄球菌為最多見（占80～90%），其次為鏈球菌和大腸桿菌。肺炎雙球菌，傷寒桿菌等則少見。一般進入骨骼途徑有三：

（一）血源性　化膿性細菌通過循環(huán)在局部骨質發(fā)生病變，即為血源性骨髓炎。感染病灶常為扁桃腺炎、中耳炎、癤、癰等?；颊叽蠖嗌眢w衰弱，營養(yǎng)較差，過度疲勞或急性病后發(fā)生。外傷常為一誘因，病人有時有輕度外傷史，外傷有時決定發(fā)病部位，如局部輕度挫傷后可發(fā)生股骨或脛骨骨髓炎。

（二）外傷性　系直接感染，由火器傷或其它外傷引起的開放性骨折，傷口污染，未經及時徹底清創(chuàng)而發(fā)生感染，即為外傷性骨髓炎。骨與關節(jié)手主時，無菌操作不嚴，也可引起化膿性感染。

（三）骨骼附近軟組織感染擴散引起，如膿性指頭炎，若不及時治療，可以引起指骨骨髓炎。

骨髓炎的發(fā)生必須具備二個條件，即外在因素和內在因素同時存在。高度感染力的細菌侵入人體是外在因素，全身或局部骨骼的抗菌力降低是內在因素。以血源性化膿性骨髓炎為例說明其發(fā)生過程。在正常人的血液里有時有少數細菌侵入，但由于機體抵抗力而被消滅，如在機體抵抗力降低，并有感染病灶時，細菌可從病灶進入血液，機體未能將其全部消滅，細菌隨循環(huán)可侵入骨骼。是否發(fā)生感染，要看當時機體對感染的敏感性，局部的抵抗力等條件決定。從解剖學上看，在長骨干骺端有很多的終末小動脈，循環(huán)豐富，血流較慢，利于細菌繁殖。細菌積聚愈多，毒力愈大，則消滅愈難，發(fā)生骨髓炎的機會也就增加。有的細菌如葡萄球菌，常積聚成團，在細小動脈內可形成栓塞，使該血管的末端阻塞，使局部組織壞死，利于細菌生長和感染的發(fā)生。臨床上骨髓炎的發(fā)生常和外傷（扭傷、挫傷等）有關，局部損傷常為誘因，有利于細菌生長。

總之，血源性骨髓炎常見的發(fā)病情況有：①多發(fā)于營養(yǎng)不良，發(fā)燒初愈的兒童；②常有病灶如癤、癰、扁桃腺炎等；③骨髓炎常起于長骨干骺端；④男孩發(fā)病較多。

二、病理

（一）急性血源性化膿性骨髓炎

多發(fā)生于兒童及青少年，起始于長骨的干骺端，成團的細菌在此處停滯繁殖。病灶形成后膿腫的周圍為骨質，引流不好，多有嚴重的毒血癥表現(xiàn)，以后膿腫擴大依局部阻力大小而向不同方向蔓延（圖3-194）。

1.膿腫向長骨兩端蔓延，由于小兒骨骺板抵抗感染力較強，不易通過，所以膿液多流入骨髓腔，而使骨髓腔受累。髓腔內膿液壓力增多后，可再沿哈佛氏管至骨膜下層，形成骨膜下膿腫。

2.膿液突破干骺端的堅質骨，穿入骨膜下形成骨膜下膿腫。骨膜下膿腫逐漸增大，壓力增高時，也可沿哈佛氏管侵入骨髓腔或穿破骨膜流入軟組織。

3.穿入關節(jié)，引起化膿性關節(jié)炎。小兒骨骺板對感染抵抗力較強，因此由于直接蔓延而發(fā)生關節(jié)炎的機會甚少，但成人缺乏這道防線，就比較容易并發(fā)關節(jié)炎。若干骺端處于關節(jié)囊內時，感染就能很快進入關節(jié)內。如股骨上端骨髓炎并發(fā)髖關節(jié)炎。

急性骨髓炎以骨質吸收、破壞為主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成為主。急性化膿性骨髓炎如膿液早期穿入骨膜下，再穿破皮膚，則骨質破壞較少；但膿腫常在髓腔蔓延，張力大，使骨營養(yǎng)血管閉塞或栓塞。如穿出骨皮質形成骨膜下膿腫后使大片骨膜剝離，使該部骨皮質失去來自骨膜的血液供應，嚴重影響骨的循環(huán)，造成骨壞死。其數量和大小，視缺血范圍而定，甚至整個骨干壞死。由于骨膜剝離，骨膜深層成骨細胞受炎癥刺激而生成大量新骨，包于死骨之外，形成包殼，代替病骨的支持作用，包殼上可有許多孔洞，通向傷口形成竇道，傷口長期不愈，成為慢性骨髓炎。

（二）外傷性化膿性骨髓炎

火器性骨折或平時開放性骨折，因傷口污染，骨與軟組織損傷，或異物存在，較易引起感染。因已有傷口，引流較好，骨質病變局限，一般全身情況多較好，如為戰(zhàn)傷應特別注意厭氣菌感染，要求及時做好清創(chuàng)術，預防其發(fā)生。

（三）急性化膿性骨髓炎可有以下結果

1.經早期藥物和支持療法，炎癥消退。病變吸收，不形成死骨，完全治愈沒有遺患。

2.急性期未獲得及時正確的治療，可因嚴重的敗血癥或膿毒血癥而死亡。

3.轉為慢性化膿性骨髓炎，形成大塊死骨，死腔，外有新骨，經一次或多次去除死骨等病灶后痊愈；如不能徹底消除病灶，常有復發(fā)。

三、臨床表現(xiàn)及診斷

（一）發(fā)病年齡與部位

急性血源性化膿性骨髓炎可發(fā)生在任何年齡，但以學齡兒童及青少年為多見，新生兒亦可發(fā)生。男孩較多，可能由于活動多易受外傷所致。以脛骨及股骨為最多，其次為肱骨。外傷性骨髓炎則因外傷情況可發(fā)生于任何年齡及部位，戰(zhàn)傷中多見。

（二）癥狀

1.全身癥狀　在急性血源性骨髓炎，全身癥狀嚴重。前軀癥狀有全身倦怠，繼以全身酸痛，食欲不振，畏寒，嚴重者可有寒戰(zhàn)，多有馳張性高熱達39～41℃，煩燥不安，脈搏快弱，甚至有譫妄，昏迷等敗血癥現(xiàn)象，亦可出現(xiàn)腦膜刺激癥狀。此病人往往有貧血脫水和酸中毒。

外傷后引起的急性骨髓炎，除非有嚴重并發(fā)癥或大量軟組織損傷及感染等，一般全身癥狀較輕，感染多較局限而少發(fā)生敗血癥，但應注意并發(fā)厭氣菌感染的危險。

2.局部癥狀　血源性骨髓炎早期有局部劇烈疼痛和跳痛，肌肉有保護性痙攣，肢體不敢活動。患部腫脹及壓痛明顯。如病灶接近關節(jié)，則關節(jié)亦可腫脹，但壓痛不顯著。當膿腫穿破骨質、骨膜至皮下時，即有波動，穿破皮膚后，形成竇道，經久不愈。

在外傷性骨髓炎，有開放骨折及軟組織損傷等，根據局部損傷程度，感染范圍而有不同表現(xiàn)。

（三）X線檢查

急性血源性骨髓炎早期無明顯變化，發(fā)病后3周左右可有骨質脫鈣、破壞，少量骨膜增生，以及軟組織腫脹陰影等。

（四）化驗檢查

在急性血源性骨髓炎，早期血培養(yǎng)陽性率較高，局部膿液培養(yǎng)有化膿性細菌，應作細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，以便及時選用有效藥物。血化驗中白血球及中性多核白血球均增高，一般有貧血。

應盡早診斷血源性骨髓炎，以便及時治療。早期診斷主要根據臨床表現(xiàn)和血培養(yǎng)；如有局部蜂窩組織炎表現(xiàn)，應考慮有骨髓炎并給適當抗菌藥物等治療，必要時，局部穿刺抽取膿液作細菌培養(yǎng)。外傷所引起骨髓炎，根據外傷病史及局部癥狀即可診斷。

急性血源性骨髓炎應與下列疾患鑒別：

1.蜂窩組織炎，全身中毒癥狀較輕，局部炎癥較廣泛，壓痛范圍也較大。

2.急性化膿性關節(jié)炎，腫脹、壓痛在關節(jié)間隙而不在骨端，關節(jié)動度幾乎完全消失，有疑問時，關節(jié)腔穿刺抽液檢查可明確診斷。

3.風濕性關節(jié)炎，一般病情較輕，發(fā)熱較低，局部癥狀亦較輕，病變部位在關節(jié)，且常有多個關節(jié)受累。

四、并發(fā)癥

急性血源性骨髓炎過去死亡率很高（約25%），但由于近年來對此病有進一步的認識，早期診斷和積極治療，適當抗菌藥物與綜合療法的應用，死亡率已大為降低（約2%）。

由于骨骼感染引起骨質破壞，形成死骨，常轉為慢性化膿性骨髓炎，甚至發(fā)生各種并發(fā)癥，影響功能。常見的并發(fā)癥為：

（一）化膿性關節(jié)炎。

（二）病理骨折。

（三）肢體生長障礙，如骨骺破壞，肢體生長長度受影響，患肢變短；或因骨骺附近炎癥，血液供給豐富，使骨骺生長較快，患肢反而稍長。有時亦因骨骺部分受累，形成畸形生長，如膝內翻或外翻等。

（四）關節(jié)攣縮及強直。

（五）外傷性骨髓炎常因感染而有骨折延遲連接和不連接，以及關節(jié)活動受限等。

五、治療

（一）急性血源性化膿性骨髓炎的治療

1.全身支持療法　包括充分休息與良好護理，注意水、電解質平衡，少量多次輸血，預防發(fā)生褥瘡及口腔感染等，給予易消化的富于蛋白質和維生素的飲食，使用鎮(zhèn)痛劑，使患者得到較好的休息。

2.藥物治療　及時采用足量而有效的抗菌藥物，開始可選用廣譜抗菌素，常二種以上聯(lián)合應用，以后再依據細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗的結果及治療效果進行調整?？咕貞^續(xù)使用至體溫正常、癥狀消退后2周左右。大多可逐漸控制毒血癥，少數可不用手術治療。如經治療后體溫不退，或已形成膿腫，則藥物應用需與手術治療配合進行。

3.局部治療　用適當夾板或石膏托限制活動，抬高患肢，以防止畸形，減少疼痛和避免病理骨折。如早期經藥物治療，癥狀消退，可延緩手術，或無需手術治療。但如已形成膿腫，應及時切開引流。如膿腫不明顯，癥狀嚴重，藥物在24～48小時內不能控制，患骨局部明顯壓痛，應及早切開引流，以免膿液自行擴散，造成廣泛骨質破壞。手術除切開軟組織膿腫外，還需要在患骨處鉆洞開窗，去除部分骨質，暴露髓腔感染部分（圖3-195），以求充分減壓引流。早期可行閉式滴注引流，傷口愈合較快。

圖3-195 急性化膿性骨髓炎“開窗”引流

（二）火器傷化膿性骨髓炎的防治

火器傷使軟組織和骨質受到損傷和污染，尤其是炸傷，組織破壞和污染程度都較嚴重，機體的抵抗力減低，感染可能性很大。因此，外傷后，要及時進行清創(chuàng)預防感染，增強機體的抵抗力，使開放性骨折變?yōu)殚]合性骨折。將關節(jié)固定于功能位置，傷愈后早期活動，恢復功能，防止關節(jié)僵硬，如系槍傷所致的穿透傷進出口都很小，污染輕微無異物，又無血管、神經等重要組織合并傷，可不作手術，只作傷口換藥，保持引流，增強機體抵抗力和使用抗菌藥預防感染。對炸傷引起的開放性骨折，必須徹底清創(chuàng)，不縫合傷口，以利引流。

對非火器傷骨折，如能及時進行清創(chuàng)，應縫合傷口，放置引流條48小時，爭取傷口一期愈合，使骨折轉為閉合性。若感染已發(fā)生，應盡早擴大傷口，以利引流，并加強全身支持療法及抗感染治療。