《骨科學》 第一節(jié)　總論

一、病因及發(fā)病率

骨與關節(jié)結核是常見病，多繼發(fā)于肺或腸結核，結核桿菌由原發(fā)病灶經(jīng)血液侵入關節(jié)或骨骼，當機體抵抗力較強時，病菌被控制或消滅；機體抵抗力降低時，可繁殖形成病灶，并出現(xiàn)臨床癥狀。一般病程緩慢，偶有急性發(fā)作。骨與關節(jié)結核是全身性疾病的局部表現(xiàn)，檢查時應注意有無呼吸系、消化系及淋巴腺等結核；治療上必須注意全身與局部兩方面情況。

骨與關節(jié)結核在兒童與青少年發(fā)病率最高，但成人也可發(fā)生。發(fā)生在脊柱的約占50%，負重關節(jié)如髖關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)等也較多，上肢如肩、肘和腕關節(jié)較少。

二、病理及分類

骨關節(jié)結核的病理和其他結核一樣，可分為三期：第一期為滲出期，第二期為繁殖期，第三期為干酪樣變性期。以后出現(xiàn)三種情況：①病灶纖維化、鈣化或骨化而愈；②病灶被纖維組織包圍，長期靜止狀態(tài)；③病灶發(fā)展擴大。

根據(jù)病變部位和發(fā)展情況可分為單純性骨結核，單純性滑膜結核和全關節(jié)結核。當病變僅局限于骨組織或滑膜組織時，關節(jié)軟骨尚無損害，如能在此階段治愈，關節(jié)多能保存。單純性（骨或滑膜）結核進一步發(fā)展，均可破壞關節(jié)軟骨，而使關節(jié)的三個組成部分（骨、滑膜、軟骨）同時受累，即為全關節(jié)結核（圖3-208）。

（一）肺內(nèi)原發(fā)病灶（二）1.單純骨結核（二）2.單純滑膜結核

（三）1.（三）2.全關節(jié)結核

圖3-208 骨關節(jié)結核的病理發(fā)展過程

（一）單純性骨結核　結核病灶局限于骨組織，多見于脊柱、骨盆、腕骨、跗骨和管狀骨兩端的松質(zhì)骨。堅質(zhì)骨如管狀管的骨干，則很少見。發(fā)生在松質(zhì)骨中心部位時，病變特點是骨組織的侵潤和壞死，壞死與活骨分離后形成死骨，吸收后形成空洞。發(fā)生在松質(zhì)骨邊緣時僅形成局限性骨質(zhì)缺損。堅質(zhì)骨結核多自髓腔開始，以局限性溶骨性破壞為主，一般不形成大塊死骨。兒童與青少年的骨干結核可有大量的骨膜新骨形成，成人則新生骨很少，而老年人僅見溶骨性改變。

（二）單純性滑膜結核　多發(fā)生于滑膜較多的關節(jié)，如膝、髖、踝、肘等關節(jié)，病灶在關節(jié)滑膜開始，進展緩慢?；じ腥窘Y核后，其表層充血，水腫，漿液滲出和單核細胞浸潤，關節(jié)液增多，常呈混濁。以后滑膜由淺紅色變?yōu)榘导t色，表面粗糙，晚期則纖維組織增生而肥厚變硬。如病變逐漸擴散，關節(jié)軟骨及骨質(zhì)均受破壞。形成全關節(jié)結核。

（三）全關節(jié)結核　單純骨或滑膜型結核進一步發(fā)展，除骨與滑膜病變外，關節(jié)軟骨也發(fā)生破壞或被剝離，而發(fā)展為全關節(jié)結核。關節(jié)軟骨再生能力很差，一旦破壞，即使病變停止，缺損處也只能被纖維組織修復，失去其原有的光滑面，使關節(jié)發(fā)生纖維性或骨性強直，從而喪失關節(jié)功能，發(fā)展成全關節(jié)結核后，全身或局部癥狀均較顯著。可有寒性膿腫形成，經(jīng)組織間隙向他處擴散，有的自行穿破或誤被切開，引起繼發(fā)性感染，竇道經(jīng)久不愈。

骨與關節(jié)結核的破壞與擴散，一般較緩慢，少有新骨增生。骨與關節(jié)結核也有其修復過程，即結核性肉芽組織逐漸變?yōu)槌墒斓慕Y締組織，有的發(fā)生骨化，因而關節(jié)有纖維強直，少有骨性強直。

在單純性骨結核，病灶未侵入關節(jié)前即予消除，可防止全關節(jié)結核的發(fā)生，在單純滑膜型結核，早期去除滑膜病灶可防止其發(fā)展為全關節(jié)結核，并保持關節(jié)的一定功能，在全關節(jié)結核病灶清除和關節(jié)融合術可導致該關節(jié)結核病的治愈，保持肢體的一定功能，因此，及時適當?shù)闹委煂Σ±磉^程常有決定性的影響。

三、臨床表現(xiàn)

（一）癥狀

1.全身癥狀　輕重不一，一般為慢性發(fā)病過程，多為低熱，消瘦等癥狀，如合并感染，可有高熱，傷口流膿等。紅血球沉降率多增速。

2.局部癥狀　發(fā)展緩慢，早期多為偶然的關節(jié)疼痛，逐漸加重并轉為經(jīng)常疼痛，活動時疼痛加重，有壓痛，疼痛可放散至其它部位，如髖關節(jié)結核疼痛常放散至膝關節(jié)。因此，病人主訴膝關節(jié)疼痛時應注意檢查髖關節(jié)。因活動時疼痛而有肌痙攣，致使關節(jié)的自動和被動活動受限，持久性肌痙攣可引起關節(jié)攣縮或變形，患肢因廢用而肌肉萎縮。在晚期因骨質(zhì)破壞，或骨骺生長影響，形成關節(jié)畸形、病理脫臼或肢體短縮等。在脊椎結核因骨質(zhì)破壞椎體塌陷及膿腫、肉芽組織形成，可使脊髓受壓而發(fā)生截癱。脊椎結核和其它關節(jié)結核常有寒性膿腫，如穿破可合并感染使癥狀加重，形成竇道傷口長期不愈。

（二）診斷

診斷主要從以下幾方面進行：

1.臨床癥狀　根據(jù)病史、結核接觸史及上述全身和局部癥狀進行診斷。因病程緩慢，應注意早期確診。

2.X線檢查　早期X光照片可無明顯改變，以后有骨質(zhì)疏松，關節(jié)間隙變窄，以及骨質(zhì)破壞和寒性膿腫，但少有新骨形成。必要時應與對側關節(jié)對比。

3.化驗檢查　紅血球沉降率多增速。在兒童有可疑時可作結核菌素試驗，如48小時內(nèi)對1/1，000結核菌素皮內(nèi)試驗為陰性，可排除結核感染；如臨床診斷明確則可不作，以免皮膚反應過強，也可先用1/10，000結核菌素作皮內(nèi)注射試驗。有關節(jié)積液時可作穿刺化驗，查結核菌；有時需作培養(yǎng)及動物接種，必要時作活體組織檢查。

（三）鑒別診斷

注意與化膿性關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎等相區(qū)別。化膿性關節(jié)炎全身癥狀嚴重，常有敗血癥現(xiàn)象，發(fā)病急遽，高熱，白血球數(shù)增高；局部有急性炎癥表現(xiàn)；關節(jié)抽液有膿液，顯微鏡下有膿球、細菌，培養(yǎng)有化膿細菌。類風濕關節(jié)炎為多數(shù)關節(jié)受累，時好時壞，無膿腫形成；關節(jié)抽液多為草黃色，無細菌。

四、治療

（一）全身治療　主要為全身支持療法及藥物療法。支持療法包括增進營養(yǎng)、新鮮空氣，適當陽光和患者的精神安慰等。藥物治療主要為適當聯(lián)合使用抗結核藥物，如硫酸鏈霉素、異煙肼和對氨基柳酸鈉等，以同時應用兩種為好，可增加藥效，并可減少細菌的耐藥性。其中鏈霉素抗結核效果較其它二種為好，但應注意其對第8顱神經(jīng)的毒效，如耳鳴、暈眩、走路不穩(wěn)、平衡失調(diào)等，如發(fā)生耳聾，常不能恢復，故一有癥狀應立即改藥。注意細菌對鏈霉素的耐藥性，故不宜使用過久或劑量過大。一般每日一克，肌肉注射，分二次給：小兒15～25毫克/公斤/日，分二次給。成人一般一次療程可用30～40克。如需較長時間使用，可用間隙法，每周2～3克，即間日注射1克或3日注射1克。一般宜在病變較活動時或手術前后使用。異煙肼量一般為100毫克一日三次，小兒按10～20毫克/公斤/日，分三次給。一般反應較小，可有興奮，頭痛，異常感覺等，甚至四肢麻木，可用維生素B6防治。對氨基柳酸鈉（PAS），用量為3～4克，一日三次，小兒0.2～0.3克/公斤/日，分三次服，副作用有惡心、嘔吐、食欲減退、腹瀉、蛋白尿等停藥后即好。

（二）局部治療　應用牽引（主要在髖、膝關節(jié)）與固定，預防與矯正患肢畸形，保持關節(jié)在功能位，約需4～6月，如病變主要在滑膜部分，骨質(zhì)受累較少，應注意爭取保留關節(jié)的活動功能；用牽引法，保持其關節(jié)面分開，以防止其粘連，甚至完全愈合。

（三）手術治療

在全身支持療法和抗結核藥物的控制下，及時、徹底地進行手術治療，可以縮短療程，預防或矯正畸形，減少殘廢和復發(fā)。應很好掌握手術適應癥和手術時機。一般患病早期多用非手術法治療。在兒童如處理不當，往往發(fā)展較快，而適當?shù)闹委?，如嚴格控制負重活動，抗結核治療，支持療法等，往往能取得較好效果。要注意手術對患兒的負擔大，四肢關節(jié)手術要注意影響骨骺的生長。

1.病灶清除術　此手術是直接進入病灶，完全或近乎完全將病變?nèi)コ蓛?。實踐證明，此手術可達到縮短療程，提高治愈率的目的。

（1）病灶清除術的適應癥：①病灶內(nèi)有較大或較多死骨，不易自行吸收；②病灶內(nèi)或其周圍有較大膿腫；③有經(jīng)久不愈的竇道；④單純滑膜結核經(jīng)非手術治療無效；⑤單純骨結核，有向關節(jié)內(nèi)突破可能時；⑥脊椎結核合并有脊髓壓迫癥狀時。

（2）手術時機應視患者全身和局部情況而定。①患者必需有耐受手術的能力，無心、肝、腎、肺重要器官功能嚴重損害；②局部無急性混合感染；③經(jīng)過一定時間的抗癆藥物準備，最好是在經(jīng)過2～4周抗癆藥物治療，全身癥狀消失或明顯好轉，血沉下降時進行手術。

（3）病灶清除術要點 單純性滑膜結核，經(jīng)手術去除病變的滑膜，術后牽引和固定一段時間，多能獲得治愈并保全一定的關節(jié)功能。如病灶僅局限在骨內(nèi)，可只作病灶清除，去除死骨、結核肉芽組織、膿汁等。在全關節(jié)結核，切除病變的滑膜，軟骨及骨組織，消除死骨，結核性肉芽組織、膿汁等，有合并感染的還需要切除竇道及鄰近疤痕組織。

2.關節(jié)融合術晚期全關節(jié)結核因關節(jié)嚴重廣泛破壞已不能恢復活動功能，用手術方法清除病灶后固定于功能位，有內(nèi)固定作用，病變得到治愈，關節(jié)不痛。

髖、膝、肩、踝等關節(jié)結核，如無合并感染，常在病灶清除后同時糾正畸形，融合關節(jié)于功能位，脊椎結核病灶清除后，于二期作后路融合手術。但如脊椎結核骨質(zhì)破壞較少，無明顯死骨，膿腫及竇道者宜在藥物治療下只作脊椎融合術。在肘關節(jié)，為要保持關節(jié)的活動度，只作病灶清除，關節(jié)切除即可。

如有合并感染（如有竇道），不應在清除病灶的同時作關節(jié)融合術，以防化膿感染的擴散，應在傷愈一段時間后，再考慮融合術。

3.寒性膿腫的處理為了防止自行突破引起合并感染及壓迫器官，可采用反復抽吸法，即在局部浸潤麻醉下，用較粗針頭在較高位置穿入，經(jīng)過一段正常組織，再穿入膿腔盡量抽吸膿汁，注入1克鏈霉素，封蓋傷口，防止因穿刺而引起的竇道形成。

較大寒性膿腫形成，需手術治療，切開膿腫，吸盡膿汁，沿膿腔探至骨關節(jié)病灶，清除死骨、肉芽組織、膿腫壁等。注入青、鏈霉素后縫合傷口，繼續(xù)按所在的骨關節(jié)結核治療。

4.糾正畸形如關節(jié)結核愈后骨性強硬，有嚴重畸形，應考慮截骨術糾正畸形。

5.截肢如患部骨關節(jié)廣泛病變，合并感染，致患部完全失去功能時，經(jīng)慎重考慮后施行。例如足部跟骨、距骨、舟骨等廣泛結核破壞合并感染，足部嚴重畸形，使足完全失去功能，可考慮小腿截肢，配帶假肢。在上肢極少考慮截肢。