《急診醫(yī)學(xué)》 第二節(jié)　急診診斷心律失常的原則

絕大多數(shù)的心律失常通過病史詢問，體格檢查，及心電圖檢查，可以做出正確的診斷。

一、病史

應(yīng)注意了解發(fā)作初始的情況，誘因，有無心臟病史，用藥經(jīng)過等。若是反復(fù)發(fā)作的心律失常，則應(yīng)了解每次發(fā)作的癥狀，持續(xù)的時間，終止發(fā)作的規(guī)律，接受過何種治療措施，效果如何。特別要注意有無易患因素，如電解質(zhì)紊亂（低血鉀），洋地黃制劑，排鉀利尿劑的反應(yīng)，及有無產(chǎn)生過副作用的藥物。

二、體格檢查

首先要注意患者的循環(huán)狀態(tài)，血壓、神志、膚色、臉色及尿量等。若是患者來時處于神志喪失和無脈狀況，可以先給以前胸重?fù)粢蝗?，然后“盲目”除顫，不需先做系列的心電圖或其他常規(guī)檢查。

系統(tǒng)的體格檢查時注意左、右心功能狀況，有無心力衰竭的體征，以及其他合并癥（如栓塞現(xiàn)象）。

三、心電圖

是確定心律失常性質(zhì)的關(guān)鍵。為了使臨床工作人員能夠從長條心律記錄中盡快地獲得正確診斷，宜按步驟有條不紊地進(jìn)行分析。這些步驟是①有無心房活動？是否為P波？是否規(guī)則？是否為f或F波？②心室活動的QRS波群形態(tài)如何？時間正常還是增寬（>0.12s）？規(guī)則與否？③P波與QRS波群之間的關(guān)系如何？④有無其他需要解釋的早搏或間歇？

四、心房活動

正常竇性心律的P波在標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)和右胸前導(dǎo)聯(lián)中比較清晰易見。加做右胸V3R，V4R導(dǎo)聯(lián)，或是右胸雙極導(dǎo)聯(lián)（CR），都能使心房活動顯示更為清楚有助于識明P波。

食管導(dǎo)聯(lián)是近年來國內(nèi)廣泛使用的非侵入性方法。食管緊貼左房后壁，所記到的心房波代表左房電活動，振幅較大易于辨識（圖20-1）。

五、QRS波群

QRS波群的時間代表激動在心室中除極的過程。激動通過左、右束支的速度極快，故正常QRS波群時間遠(yuǎn)不及0.12s。QRS波群時間正常者，代表心室由室上或交界區(qū)傳來的沖動所控制。

圖20-1　食管導(dǎo)聯(lián)心電圖室速。顯示心房電活動波群（P）。

QRS大于或等于0.12s有三種可能性：①沖動來源于心室；②室上性沖動伴束支功能性傳導(dǎo)障礙，這種室內(nèi)差異性傳導(dǎo)是束支相對不應(yīng)期尚未脫離所致；③室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)原有病變。室性或上性伴差異傳導(dǎo)的波群在心電圖有一些鑒別特征（表20-1），但是特征都不是絕對的，有時仍難于鑒別。所幸，急診處理寬大QRS波群心動過速的原則是根據(jù)臨床情況決定治療措施。當(dāng)病人血液動力學(xué)狀況不穩(wěn)定時，應(yīng)首選電轉(zhuǎn)復(fù)終止快速心律，而心律失常的原因和機(jī)制可以留待病情穩(wěn)定后進(jìn)一步檢查確定。

表20-1　室性和室上性伴差異傳導(dǎo)的QRS波群的鑒別要點

室性心動過速室上性心動過速伴差傳QRS波群呈右束支傳導(dǎo)阻滯型少見常見，85%屬此型P波與QRS波群的關(guān)系房室分離或有逆?zhèn)鱌波（但房室交界性心動過速伴室內(nèi)差傳或束支傳導(dǎo)阻滯者除外）以異位或過早的P波開始，1：1房室傳導(dǎo)?；蚺加孝蚨确渴覀鲗?dǎo)阻滯室性奪獲或融合搏動具有診斷意義，但不能排除伴有室內(nèi)差傳的交界性心動過速房性心動過速不會出現(xiàn)室性奪獲QRS波群形態(tài)與出現(xiàn)心律失常之前的比較QRS圖形和原有的室性早搏相似與以前的束支傳導(dǎo)阻滯相似，或與以前的室上性早搏伴心室內(nèi)差傳的圖形相似