《急診醫(yī)學(xué)》 第四節(jié)　輸血用量及各種制劑的選擇

急診中輸血用量及各種制劑的選擇并無固定公式，主要取決于病人血容量丟失程度與速度及其對治療的反應(yīng)。失血量估計有時是較困難的，特別是嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)創(chuàng)傷及閉合創(chuàng)傷時，而血壓、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積在失血初期并不能如實反映失血量。因而必須嚴(yán)密觀察，應(yīng)以需要多少就補多少為原則，既需早期而有效地糾正低血容量，也需避免發(fā)生心力衰竭和肺水腫，隨時調(diào)整速度與用量。

一、失血量約占總血量20%（1000ml）以下

可單用電解質(zhì)溶液來恢復(fù)血容量，不必輸血。

二、失血量約為總血容量的20%～40%

或原有貧血者，則首先應(yīng)用電解質(zhì)溶液、膠體液（血漿或右旋醣酐）使其血容量恢復(fù)后，輸用濃集紅細(xì)胞。紅細(xì)胞用量可按每輸4ml紅細(xì)胞壓積60%的濃集的紅細(xì)胞可使血紅蛋白上升10g/L來估計。若用全血，則按每輸500ml全血增加血紅蛋白8～12g/L來計算。要求其最終血紅蛋白在100～110g/L左右（紅細(xì)胞壓積達(dá)30%以上）。電解質(zhì)溶液、膠體液與血液使用量之比例為3：1：0.5。

三、若出血量超過40%

均伴有休克癥狀。此時機體已處于缺氧狀態(tài)，酸中毒、血液淤滯與濃縮已成為主要矛盾，必須要用5%碳酸氫鈉溶液及晶體液快速推入（例如可用3000ml電解質(zhì)液，1000ml6%右旋糖酐，400ml5%白蛋白液或血漿）擴(kuò)充血容量以補充細(xì)胞外液，在此基礎(chǔ)上輸用2～4單位濃集紅細(xì)胞（450ml全血中所分離的紅細(xì)胞為1單位），或全血1000ml。其電解質(zhì)溶液、膠體液及血液用量之比為3：1：1。

四、血容量減少80%～90%的特大出血

此時常伴有明顯凝血因子損失，血小板減少70%或更多。除用晶體液、膠體液擴(kuò)容外，每失400ml血量，就應(yīng)輸用1單位紅細(xì)胞與200ml血漿，按我國現(xiàn)狀輸用500ml新鮮全血更為現(xiàn)實，必要時還須加用濃集血小板。其電解質(zhì)液、膠體液及血液用量之比為3：1：1.5～2或以上。

至于輸血速度可根據(jù)血壓變動粗略地計算：當(dāng)血壓為12.0kPa（90mmHg）時，1h內(nèi)可輸血500ml，10.7kPa（80mmHg）時可為1000ml，8.0kPa（60mmHg）時可達(dá)1500ml，需加壓輸血時，每分可達(dá)100ml。

輸血、輸液已夠，血容量已恢復(fù)的指標(biāo)是血壓上升，皮膚溫暖、紅潤，周圍靜脈充盈良好，尿量每小時增至30～50ml，血細(xì)胞壓積接近正常。但有時在已輸用較多液體與血液，且能確定無進(jìn)一步出血情況下，血壓仍未上升時，要肯定是過量還是不足，應(yīng)以中心靜脈壓作為參考。

表43-1 血壓、中心靜脈壓及輸血、輸液量之關(guān)系

此表摘自黎鰲等主編：創(chuàng)傷治療學(xué)。人民衛(wèi)生出版社，1980。

表43-1的第3種情況用毒毛旋花甙K或異丙基腎上腺素等藥物治療后，若血壓上升，表明輸液量已夠；反之，則說明液量未達(dá)到要求，仍需輸液、輸血。單純根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸液量仍不完善，因其不能反映左心室負(fù)荷，臨床上可見到部分患者已出現(xiàn)肺水腫，但其中心靜脈壓并未上升現(xiàn)象，故有條件時，應(yīng)同時測定肺動脈壓或毛細(xì)血管楔壓。