《急診醫(yī)學(xué)》 第一節(jié)　急性疼痛臨床診斷總則

首先應(yīng)區(qū)別“正?！迸c“異?！钡奶弁础＝】祩€體在日常感覺體驗中可能有上千次疼痛。如：肌肉豐富的頸、肩、小腿較持續(xù)的鈍痛，臂和腿的銳痛。此種所謂“正?！钡奶弁纯砂l(fā)生于任何年齡，歷時短暫，一般無需治療。只有當(dāng)疼痛的強度、時程及其發(fā)生的場合等，已成為疾病的一部分，甚至是主要的臨床表現(xiàn)時，才有必要查明其病因、發(fā)病機理等。首先讓病人將其疼痛的有關(guān)資料詳細描述，并作恰當(dāng)?shù)奶釂枴?/p>

一、疼痛的部位

由淺表損害致痛時，其病因常顯而易見。若為軀體深部結(jié)構(gòu)或內(nèi)臟致痛時，病人往往描述為其脊髓節(jié)段相應(yīng)軀體部模糊不清的疼痛。例如：上腹或劍突下疼痛或背痛時，人們應(yīng)尋找T6～8脊髓節(jié)段支配區(qū)結(jié)構(gòu)的病變，包括：食管、胃、十二指腸、膽管、上腹膜后結(jié)構(gòu)，和這些區(qū)域的軀體深部組織；同時也應(yīng)考慮T6以上或T8以下所支配臟器病變之可能。

二、促發(fā)和緩解疼痛的因素

與呼吸、吞咽和排便有關(guān)的疼痛，應(yīng)想到呼吸道，食管和下胃腸道的病變，活動后幾分鐘開始而休息后緩解的疼痛，提示缺血和神經(jīng)機制。進食幾小時后發(fā)生，進食或用堿性藥物后能緩解的疼痛，提示胃和十二指腸粘膜受到刺激。由某種運動或體位而誘發(fā)或緩解的疼痛，為運動系統(tǒng)(骨骼、肌肉、韌帶）疾病。因咳嗽、噴嚏和用力而加重的疼痛，常源于神經(jīng)根或韌帶結(jié)構(gòu)。

三、疼痛的性質(zhì)、時間和強度特征

最好是讓病人自已選用適當(dāng)?shù)淖盅蹃砻枋銎涮弁吹男再|(zhì)和強度等。

四、疼痛起病形成

疼痛強度幾乎于起病后立即達最高峰，提示組織破裂。壁間主動脈瘤破裂的疼痛即為其例，疼痛突然而嚴重，于幾秒或幾分鐘內(nèi)達最高峰，有時憑此可與心肌梗死所致的胸痛相鑒別。潰瘍病穿孔有時可致類似的疼痛發(fā)作。

五、疼痛的時限

心絞痛持續(xù)時間很少短于2～3min者，可能長于10～15min。潰瘍病疼痛可持續(xù)1至數(shù)小時，除非用藥物或進食使之緩解。

六、疼痛發(fā)作的時間

這對一過性疼痛病人來講很重要，因它可精確計時。如潰瘍病病人的疼痛與其前一次進食間的間期。關(guān)節(jié)炎常在較長時間不活動后開始活動時疼痛明顯。骨轉(zhuǎn)移癌的疼痛多于夜間較重。

上述疼痛的特征應(yīng)綜合起來考慮，才能確定其病變的部位和發(fā)病機理。應(yīng)思考什么致痛及什么使疼痛緩解等。我們所收集資料的準確性，有賴于我們提問的技巧，和回答問題的病人的觀察、記憶和表達等能力。

不可能設(shè)計一套固定的問題來解決所有疼痛之診療。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人的主訴，隨機應(yīng)變地提問，必將為疼痛的診療提供關(guān)鍵性線索。