《急診醫(yī)學(xué)》 第一節(jié)　綜合醫(yī)院中精神異常病人的診斷要點

精神異常是臨床上常見的癥狀之一，在綜合醫(yī)院經(jīng)?？梢杂龅接芯癞惓５牟∪?，所以各科醫(yī)師都應(yīng)了解精神異常的基本類型和處理原則。

精神癥狀種類繁多，但不等于有精神癥狀的人就一定患精神病，例如正常人在疲營時可出現(xiàn)短暫性幻聽，急性酒精中毒時常有一過性精神失常，這些就不能診斷為精神病。只有出現(xiàn)一組精神癥狀或綜合征時，才能考慮是某種精神病。因此在綜合醫(yī)院遇到有精神癥狀的病人，不要馬上就認(rèn)為是精神病患者，建議轉(zhuǎn)去精神病院。相反，這些病人可能屬于各科的基本病患合并精神癥狀者，處理不當(dāng)會耽誤基本疾患的治療。

一、詢問病史中的注意事項

精神科和其他臨床醫(yī)學(xué)科室的情況有所不同，病史并非來自病人，而是由家屬、同事、親友，甚至護(hù)送者提供的。因此向這些成員詳細(xì)詢問異常情況十分重要。病史中應(yīng)盡可能包括過去有無類似發(fā)作史、軀體疾患史、服藥史、住院史、陽性家庭史、既往性格和秉性、精神創(chuàng)傷史等內(nèi)容。

二、仔細(xì)觀察病情

患者的外貌衣著、言談舉止、情緒變化以及行為活動都是精神癥狀的觀察內(nèi)容。從心理學(xué)的觀點來看，人的心理活動可以分為認(rèn)識活動、情感反應(yīng)和意向行為三大類，即所謂知、情、意。我們可以從病人的知、情、意所顯示的異常來判斷哪些心理過程發(fā)生了紊亂，由此作出疾病的診斷。

認(rèn)識活動包括的內(nèi)容很廣泛，通常要注意有無感知覺障礙，如錯覺、幻覺等；注意力集中否；記憶力有無缺損；思潮及思維形式是快速或遲鈍，有無思維貧乏或破裂性思維；思想內(nèi)容有無異常，特別要注意有無妄想，性質(zhì)如何，是否系統(tǒng)和固定等；智能方面可用最簡單的計算來考核，如100－7等于幾。

情感反應(yīng)可從占優(yōu)勢的情感、情感的穩(wěn)定性和強度、與其他精神活動的配合程度等幾方面來觀察。

意向行為要觀察意志減退或增強；本能活動，如食欲和性欲的減退或增強；有無沖動傷人或自傷行為；有無怪異動作或行為。

在綜合醫(yī)院中，有精神異常的病人應(yīng)特別重視檢查意識情況，根據(jù)意識障礙和昏迷的臨床表現(xiàn)來分類和分級（見意識障礙和昏迷章）。

必須善于鑒別個別神經(jīng)心理異常與精神癥狀，前者主要指腦器質(zhì)性病變時所出現(xiàn)的失語、失用、失認(rèn)、失讀、失寫、體象障礙和結(jié)構(gòu)障礙等。不要把一位混合性失語的病人誤認(rèn)為思維障礙、“胡言亂語”；把一位失用患者誤認(rèn)為行為異常。

體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)全面而有重點地完成，只重視精神狀態(tài)而忽視體格檢查往往會出現(xiàn)差錯，應(yīng)絕對避免。

三、進(jìn)行必要的實驗室檢查

在急診情況下，對有精神異常的病人應(yīng)檢查白細(xì)胞計數(shù)和分類、血色素、尿糖、尿常規(guī)、血糖、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、胸透、心電圖等。

如懷疑由腦部器質(zhì)性病變引起精神異常，則腦電圖、頭顱X片和腦脊液檢查是必需的，如有條件應(yīng)考慮作頭顱電子計算機斷層掃描（CT檢查）。

四、如何考慮精神異常的診斷

在綜合醫(yī)院中發(fā)現(xiàn)有精神異常的病人，無疑地首先要排除器質(zhì)質(zhì)性精神障礙，如癥狀性、感染性、中毒性以及腦部疾患所引起的精神障礙等，因為功能性精神病或復(fù)發(fā)性精神病人總是先被送往精神病院去診治（這兒器質(zhì)性和“功能性”的區(qū)分是相對的）。所以，對醫(yī)師來說，掌握鑒別器質(zhì)性和功能性精神病的要領(lǐng)十分必要。具體地說，確定病人有無意識障礙、定向力障礙、注意力和記憶力缺損智能減退、神經(jīng)心理方面的缺損等是關(guān)鍵所在，當(dāng)然還需要全面的體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以及配合必要的實驗室檢查，這樣方能確立廣義的器質(zhì)性精神障礙的診斷，然后采取病因治療。

在排除了廣義的器質(zhì)性精神障礙之后，才能考慮功能性精神疾患。在這個基礎(chǔ)上，再詳細(xì)區(qū)分具體疾病，如精神分裂癥、情感性精神病、反應(yīng)性精神病等。