《臨床激光治療學》 二、激光在燒傷外科中的應用

燒傷焦痂主要是組織壞死，早期切除是最佳的治療方法，但傳統(tǒng)手術切除焦痂時出血較多。1971年被應用于動物切痂試驗的CO2激光，發(fā)現(xiàn)出血較少，不造成深部組織損傷，而且保證植皮的成活。后隔兩年被用于燒傷病人的切痂，收到良好的效果。1977年上海瑞金醫(yī)院燒傷科開始應用于臨床，也證實用CO2激光切除燒傷焦痂，出血少，不影響植入皮膚的存活。其原理可能在于普通的切痂法出血量大，而植入皮膚后形成被植皮下的血腫，也就是切面植入皮片越大，而存活的機會就越小。CO2激光切除焦痂后其創(chuàng)面出血量極微，不易形成被植皮下血腫，皮片很易與切面相貼并很快有新生血管形成，從而改善血循環(huán)，促使植入組織生長。

國內(nèi)外實驗與臨床應用報道均認為激光刀切焦痂具有以下優(yōu)點：出血減少，切口銳利；光刀與創(chuàng)面不直接接觸，減少了術后感染的可能性并可用激光刀切除感染的組織；由于神經(jīng)束及神經(jīng)末梢被熱凝固，因而術后手術區(qū)疼痛很輕微，從而減少了切痂植皮后的鎮(zhèn)痛用藥。切割焦痂時使用激光功率的大小極重要，輸出過高功率的激光由于溫高而使皮下脂肪組織溶解成油而易燃燒，有的文章報道可用吹氮法加以滅火，吹氮也保護周圍正常組織不受或少受熱損傷。掌握并把功率調(diào)節(jié)到即不致皮下組織溶解，又不損傷周圍組織很重要。不要以大功率快速、短時間內(nèi)切割，而應根據(jù)燒傷的部位，程度來使用激光功率，當然在切割焦痂時使用功率除外。合理使用光刀的切割法是另一重要因素，筆者根據(jù)臨床切割認識到，光刀不能與切割組織呈垂直狀，而應與被切割的組織平行。CO2激光用于燒傷的治療適應癥應根據(jù)病情、醫(yī)療條件而采用，不可一味地盲目手術，應采取綜合措施。

1．燒傷早期三度焦痂的切除

（1）適應癥?、兕^面部、頸、軀干部位小面積Ⅲ度燒傷焦痂。②手、關節(jié)等功能和特殊部位的局限性Ⅲ度燒傷焦痂。③被沾污并吸收有毒物質(zhì)的深度燒傷焦痂。④燒傷面積較大而進行自體植皮困難者。

2．焦痂的切割時機，部位面積的選擇激光切割焦痂的時機、面積、部位，掌握應用得好，其療效很明顯。在切割時應注意以下幾點：①局限性小面積的深度燒傷，無全身癥狀的可立即切除焦痂。②燒傷面積大，但其中部分是Ⅲ度焦痂，發(fā)生休克者經(jīng)積極搶救治療平穩(wěn)后，在焦痂溶解前進行切痂，時間以3～14天內(nèi)進行為佳。在水腫未完全消退前，出血的組織損傷較少時手術最好。③由于CO2大功率激光機的導光關節(jié)臂不夠靈活，背側(cè)面切痂較困難，而前面的手術比較容易。手術可選用10～15W的便攜式CO2激光機，術前用特制護套消毒保護，而且操作靈活、光束極鋒利。切口兩側(cè)損傷極輕微。④切痂一次性在30％以下，也可視病員的具體情況而定。⑤頭、面、頸、胸、腹、背等部位的Ⅲ度焦痂，如用傳統(tǒng)鋼刀手術切除時最易出血，CO2激光刀在切割時創(chuàng)面出血極少，整個術面干凈。

3．激光切痂的方法①嚴格無菌手術，消毒并鋪敷。②早期水腫者，痂下不必注水，水腫已退盡時，則可在痂下注射生理鹽水（或加入0.1%～0.5％利多卡因溶液做局部麻醉），或進行切痂部位的神經(jīng)阻滯麻醉，切割時光刀與焦痂平行，邊切割邊用無菌生理鹽水清潔創(chuàng)面，以減少組織損傷及提高植皮存活率。③術者如不熟練，可用無菌濕紗布保護四周組織，一般切割前用消毒紗布浸濕即可。④光束于Ⅲ度焦痂緣切開，可達深筋膜。用巾鉗或皮膚鉗夾住焦痂切口拉緊并向上稍提起，將光刀對準深筋膜前的半透明水腫液面進行切割。如遇有大血管時，則先要結(jié)扎或縫扎止血后再切斷。逐步將焦痂徹底切除后，創(chuàng)面用生理鹽水沖淡，即將CO2激光刀切割時產(chǎn)生的黑色炭化組織清除干凈，創(chuàng)面清潔后進行植皮。移植皮片可用另一組人員進行或先將皮片取好后再切除焦痂并植入。⑤手術中注意激光聚焦、吸塵、功率的適中程度以及激光防護，根據(jù)失血情況必要時予以輸血補液。⑥手術完畢，包扎創(chuàng)面。注意包扎時不要將植入皮片移動重疊。

4．燒傷創(chuàng)面伴局限性或散在性感染灶切除燒傷病員中創(chuàng)面感染是威脅病人生命的一大問題（尤其是燒傷創(chuàng)面膿毒癥的感染灶，大部分毒素被吸收入血而危及病員生命）?？捎肅O2激光刀切除，出血較少，而且激光還能起部分殺菌作用。激光切除后，創(chuàng)面用對細菌敏感（燒傷感染常見的有綠膿桿菌感染）的抗菌藥物紗布濕敷，不植皮。

5．燒傷后期的疤痕切除燒傷后形成的疤痕是臨床中最常見的畸形愈合，因而用傳統(tǒng)手術治療療效甚微。用CO2激光刀切除后再植皮，其修復和消除疤痕組織療效顯著。術者常采用注入0.5%～1％利多卡因液麻醉，既可止痛，又可減輕激光切割時產(chǎn)生的高溫損傷。手術中也可不用腎上腺素，理由是在用激光切割時已將血管凝固，出血現(xiàn)象很少，如再加入腎上腺素液時有加重局部組織缺血的作用，使修復困難。將疤痕組織切除后立即植皮，并要求植入的皮片能百分之百的存活，這樣可減少疤痕再生的機會。

手術后可用弱CO2激光或He-Ne激光散焦照射移植成活的小皮片，及難愈合的小創(chuàng)面可促進血循環(huán)，改善血供，有利于加快上皮生長。