《臨床激光治療學》 七、陰莖癌

（一）概述

1.病因 陰莖癌常由包皮過長，包皮垢形成伴反復炎性感染、長期刺激是致癌的主要因素。近年筆者在臨床上發(fā)現(xiàn)尖銳濕疣癌變病例（見附圖40、46），因而與感染乳頭狀瘤病毒有關。

附圖40 陰莖高分化鱗狀細胞癌

附圖46 包皮、冠狀溝及龜頭多發(fā)性尖銳濕疣

2.病理 臨床最多見的是鱗狀細胞癌，常發(fā)生于陰莖頭或包皮內(nèi)板，早期表現(xiàn)為局部隆起，逐漸增大，分為乳頭狀癌及浸潤性癌二類。前者向外生長典型、晚期呈菜花狀。浸潤性癌生長快，容易發(fā)生潰瘍，可迅速向深部浸潤，陰莖癌的細胞分化絕大多數(shù)為I級和Ⅱ級。浸潤型癌的惡性較高。

3、臨床分期

1期：腫瘤病灶局限于陰莖頭或包皮；2期：腫瘤已侵犯陰莖體部，淋巴結無轉移；3期：腫瘤已侵犯陰莖體部，區(qū)域淋巴結有轉移；4期：不能切除的淋巴結及遠處轉移。

4.臨床表現(xiàn)　陰莖癌發(fā)病年齡多在30歲以上。初期呈現(xiàn)為包皮及陰莖頭的類丘疹、疣狀或者潰瘍改變，逐漸增大。常沒疼痛。病程較久，陰莖癌呈典型菜花狀生長或者陰莖大部被癌細胞破壞。筆者曾遇一例典型病例僅發(fā)病2月，腫瘤即增大約3.5cm。病人一般無排尿困難，腫瘤阻擋，排尿時尿線散射，合并感染時局部痛或排尿痛，有惡臭味。

5.診斷凡遇長期包皮口流膿或包皮陰莖頭炎的病人必須把包皮翻轉做包皮側背切開后檢查做和活檢。陰莖癌患者多有腹股溝淋巴結腫大，但不一定為癌轉移。晚期轉移的淋巴結往往相當大，而且質(zhì)硬，甚至固定或形成潰瘍，易出血。對可凝淋巴結用激光刀完整切除送活栓。切忌：不可將淋巴結強行壓破及穿刺（由于穿刺易引致腫瘤細胞種植轉移，現(xiàn)在臨床上多不主張應用，尤以深部著者），可借助超聲、淋巴造影有無轉移的淋巴結。

此外，還需與梅毒性下疳、陰莖頭部結核等相鑒別，不能區(qū)別者，須做分泌物涂片及活體組織檢查明確診斷。

5.治療　陰莖癌在臨床上絕大多數(shù)以1、2期為主，而陰莖白膜未破壞者，激光治療后能較完整地恢復并保留其形狀，功能不改變。根據(jù)臨床療效觀察，療效較為突出。對浸潤性癌，光刀治療損傷程度也比較輕微。以往大于2cm處切斷陰莖。激光治療能盡可能地保留器官。

（二）激光術前準備

根據(jù)陰莖癌的發(fā)展程度要求，常規(guī)按外陰手術準備。術前12小時備皮，將陰毛全部剃除。檢查患者心、肺、肝、腎功能。手術以ND：YAG激光和CO2激光相結合，檢查機器運轉正常。石英光刀刀柄及備用器械消毒備用。

麻醉：1、2期陰莖癌可行根部注射麻醉，3、4期陰莖癌向陰囊、會陰等擴展，須做區(qū)域淋巴結清除術，采用腰麻、骶管麻醉及硬膜外麻醉

（三）激光手術

患者取平臥位，用0.1%新潔爾滅液沖洗消毒陰莖、龜頭及外陰。陰莖根部用橡皮圈套住，每隔30分鐘松開1次，讓血液循環(huán)，切記壓迫超過30～60分鐘可造成不可逆性缺血壞死。光纖并沒有上手術柄（用18號硬膜針打磨前面彎曲部分成直斜面4mm）對手術操作極方便。

陰莖癌為乳頭狀瘤，呈菜花狀改變者，光刀與陰莖皮膚平行，輸出激光逐步切割。常用功率60W，視陰莖癌瘤大小調(diào)節(jié)激光功率。癌灶大，功率相對較高；癌灶小，功率相對較低，功率使用應于術中靈活按切割要求不斷變化。有時功率可小到20W，光刀運行切割似金屬刀切割。術中切割適當緩慢，這樣切口不出血。運行光刀快時，切斷血管不能有效地被凝固，因而出血較明顯，光刀與皮膚平等切割時，1.06μm激光向前輸送激光，切口兩側組織損傷輕。整個腫瘤切割完畢，觀察手術面有無殘留腫瘤，如一次未徹底切割完畢者，光刀相距2mm垂直照射，不留下任何殘余腫瘤。對手術面不易區(qū)分有否殘余腫瘤，用濕紗布將創(chuàng)面輕拭干凈再做徹底處理，到正常組織為止。1、2期陰莖癌治療效果比較好，不必照以往方法切去至少距腫瘤處的正常陰莖2cm。激光切割不但有利刃的特殊作用，而且激光產(chǎn)生的高溫對腫瘤細胞能徹底破壞。

非乳頭型陰莖癌腫瘤未擴展至陰囊、會陰腹壁或恥骨，或腫瘤僅侵犯陰莖前1～2/3者，于陰莖根部用橡皮圈壓迫（必須于術中30分鐘后松開血循環(huán)一次，約3～5分鐘）。光刀于腫瘤中心插入，輸出功率80W，直接將腫瘤切割，同時手術中激光高功率使腫瘤體溫度增高，強化熱療作用。溫度外高約45度。把激光功率改變?yōu)?0W，光刀于腫瘤與正常陰莖組織交接處直接插入，深度視腫瘤而定。腫瘤被徹底處理完畢，取下橡皮圈，解除壓迫，觀察手術面有無出血，如有出血明顯者，可再用20W功率激光對準出血點止血，時間為35秒左右。

陰莖腫瘤已擴展到陰囊、會陰、腹壁或恥骨者已屬臨床4期改變，此時患者常有腹股溝淋巴結腫大及髂淋巴結腫大。手術除因廣泛轉移無法完全治愈者外，應依個別情況行外陰及深部輸入激光治療。如陰囊被侵犯，可行部分陰囊切除術，手術始終用Nd：YAG激光切割，以防手術中有散在腫瘤細胞脫落轉移。面積大而手術切除較困難者，以激光高溫療法治療為佳，這樣病人可免切除過多組織之苦，而且療效與擴大切除相比，優(yōu)點很多。有髂腹股溝淋巴結腫大，需行腫大淋巴結清除術者，用光刀分離切割。處理完畢腫瘤體積以后，局部用無菌紗布包扎保護。

（四）術后處理

術后處理應針對腫瘤手術情況施以藥物治療。對1、2期陰莖癌患者術后不必特殊處理。常規(guī)給予口服抗生素如紅霉素、四環(huán)素、維生素C、B1、B2等治療2周即可。如腫瘤體積大，手術時間長，可能伴術后感染的，經(jīng)靜脈滴注抗生素；術后疼痛明顯者，給予鎮(zhèn)靜止痛治療。4期陰莖腫瘤侵犯陰囊、外陰等行擴大根治術治療的，在常規(guī)術后給予抗炎、支持治療外，還應給予化療。常用化療用藥有博來霉素、順鉑、氨甲喋呤等抗癌藥。有條件地方4期病人激光術后還可考慮行放射治療。1、2期陰莖癌激光術后無須抗癌治療；3期陰莖癌有腹股溝淋巴結腫大，在先經(jīng)抗炎治療6周、淋巴結腫大未見消退者，在處理原發(fā)灶后，切除未消退的淋巴結，術后可以考慮化療。

激光術后，手術創(chuàng)面可用30mWHe-Ne激光照射治療，與病灶間隔30cm，1日1次，每次15～20分鐘，可減少術后抗炎及止痛治療用藥，10～15天1療程，術后第2日檢查手術創(chuàng)口，如分泌物（滲出物）多，紗布已被浸濕，及時更換，常用1%利凡諾液，或0.1%新潔爾滅液清洗手術面，忌用酒精之類強刺激消毒劑，有剝離壞死組織，用無菌平鑷取出，忌強行剝離。激光治療后3周，腫瘤細胞不斷壞死脫落、新生組織逐漸修復缺損創(chuàng)面。術后保持無菌，定時更換傷口敷料即可，中藥參見膀胱癌篇。