《臨床激光治療學》 二十五、變態(tài)反應性鼻炎

（一）概述

變態(tài)反應性鼻炎是臨床常見病，常與變應性鼻竇炎同時發(fā)病，文獻報道分型較多，但臨床主要分兩型：①常年發(fā)作型變應性鼻炎（perenial allergic rhinitis），習稱“過敏性鼻炎”（allergic rhinitis），發(fā)病由各種特異性變應原引起。②季節(jié)性變應性鼻炎（seasonal allergic rhinitis）：習稱花粉?。╬ollinlsis）、枯草熱（hay fever）。由接觸植物的花粉引起發(fā)病。

1．病因 文獻資料報道除強調精神因素外，病者有變應性體質，即病人常有其他變應性疾病與變應性鼻炎同時或交替發(fā)作，并多有家族史，可能與遺傳因素有關。接觸變應原或其它刺激因素，如吸入物、食入物、注射物、接觸物等，冷熱變化、濕度不調等物理因素促使發(fā)病。其次，病人可能有內分泌失調或體液酸堿平衡失調，諸如腎上腺素缺少、甲狀腺素、卵巢素及垂體素失調或體液偏于堿性等，均可致內平衡紊亂發(fā)病。

2．發(fā)病機理 變態(tài)反應性鼻炎發(fā)病機理未明。學說甚多其中有以下幾種：

（1）組織學說機體在第二次接觸與第一次同種抗原時，由于第一次已產(chǎn)生變應素，抗原再次與變應素結合引起機體的特殊反應，使休克器官的細胞遭受損傷，釋放出類組織胺物質。這些物質又刺激休克組織產(chǎn)生變態(tài)反應癥狀。

（2）乙酰膽堿學說在發(fā)生過敏性休克的人體和動物體內出現(xiàn)乙酰膽堿增多，臨床上某些過敏癥狀，如面部潮紅及出汗等，與乙酰膽堿刺激副交感神經(jīng)所產(chǎn)生的血管舒張相似。因而認為交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)系統(tǒng)協(xié)調不一，導致變應性疾病的機理，尤其是精神因素和物理因素引起的變態(tài)反應與植物神經(jīng)系統(tǒng)失調更為相關。

（3）神經(jīng)反射學說由于鼻腔有豐富的神經(jīng)末梢感受器（有嗅神經(jīng)、三叉神經(jīng)和植物神經(jīng)末梢感受器等），與中樞神經(jīng)系統(tǒng)有廣泛的聯(lián)系，當變應原不斷刺激業(yè)已致敏的末梢感受器（即已有抗體吸附）時，由于抗原與抗體在該處相結合，產(chǎn)生強烈刺激，通過神經(jīng)反射作用，便發(fā)生變應性鼻炎及鼻竇炎。

3．病理　①血管擴張，滲透能增高，但管壁無明顯損害，內皮發(fā)生腫脹及纖維樣變性改變。②固有層劇烈水腫，圓細胞浸潤及組織細胞增殖，白細胞增多，固有層逐漸硬化。③精膜中的腺體分泌旺盛，分泌物的化學性質可能改變，腺體形態(tài)可長期無明顯變化。④上皮細胞分離，無明顯結構改變。⑤纖毛活性降低，甚至靜止。上述病理變化，在發(fā)展間歇期可恢復正常。多次發(fā)作可引起上皮層增殖性改變及息肉樣變，終致息肉形成。合并感染時則中性白細胞增多，嗜酸白細胞減少或消失。

4．臨床表現(xiàn) 變應性鼻炎患者常有鼻癢和打噴嚏等癥狀，大多發(fā)生陣發(fā)性鼻內奇癢，繼而連續(xù)打噴嚏。尚見于少數(shù)病例，有眼部、咽喉作癢、流涕、鼻塞癥狀。在急性反應期，流出鼻涕量多而似清水；當反應趨向消失時量少而稠，合并繼發(fā)性感染則變成粘液膿樣分泌物。鼻塞癥狀可呈間歇性或持久性。單側雙側都可交替出現(xiàn)。另外由于粘膜腫脹或息肉形成而引起鼻塞，含氣味分子不能抵達嗅區(qū)。發(fā)病時因嗅區(qū)粘膜發(fā)生囊腫性改變或劇烈水腫，使嗅神經(jīng)萎縮，因此，嗅覺障礙表現(xiàn)既為暫時性，也可能是持久性的，但暫時性嗅覺障礙多見。

除上述癥狀外，患者變態(tài)反應劇烈時還可能出現(xiàn)頭痛、喉痛、耳鳴、聽力障礙、流淚、畏光或其它變應性疾病癥狀（如蕁麻疹、支氣管哮喘、偏頭痛與血管神經(jīng)性水腫等）。

5．診斷 應詳細詢問病史，鼻癢和陣發(fā)性連續(xù)打噴嚏，流大量清水樣鼻涕為過敏性鼻炎的典型癥狀。

鼻鏡檢查注意有無鼻粘膜顏色、分泌物性質改變，有無水腫性息肉或息肉樣變。進行X線檢查以了解有無并發(fā)上頜竇炎。

鼻腔分泌物檢查：在變態(tài)反應發(fā)作期間，嗜酸白細胞從粘膜上皮下遷徙到分泌物中，此時施行鼻腔分泌物的白細胞計數(shù)可見升高。但在間歇期或用麻黃素滴鼻腔后，可使嗜酸白細胞轉陰。合并細菌感染者，則中性白細胞增多。特別是在急性感染期，嗜酸白細胞可顯著減少甚至消失。從兩種白細胞的相對消長，可推知感染的進度和階段?；ǚ坌员茄谆颊叩谋乔环置谖镏信c其它變應性鼻炎不同點是絕少有中性白細胞。

變應性鼻炎應與急性鼻炎區(qū)別：患者本人及家庭成員中多有變應性疾病史，在接觸某種變應原后立即發(fā)病，病程可長、或短、無定期，粘膜水腫蒼白，發(fā)亮，分泌物呈清水樣，白細胞增多，全身癥狀輕微或無，發(fā)病與抵抗力無關，無傳染性?？菇M織胺藥物一般暫時有效，預后無并發(fā)病。

急性鼻炎可無變應性鼻炎病史，常在受涼后起病，病程平均7天左右，最長不超過兩周。鼻粘膜充血腫脹明顯，分泌物中以中性白細胞增多，全身癥狀有而且較重。常于抵抗力減弱時發(fā)病，有傳染性。應用抗組織胺藥治療無效，可并發(fā)鼻竇炎及呼吸道感染。

6．治療 激光治療過敏性鼻炎是一種新興方法，而且治療中可用弱激光可強激光進行手術治療。既可單一性激光治療，也可在激光治療的同時施用藥物配合治療。弱激光治療時，He-Ne激光功率30mW，對患者病例進行腔內照射，如為雙側，在照射一側后，再進行另一側照射。每次照射15～20分鐘，7～10天為一療程。照射治療后可配合脫敏藥物治療。He-Ne激光照射治療可減輕水腫反應，同時降低用藥量。

強激光手術治療有多種方法。本文重點介紹強激光治療變應性鼻炎。

（二）激光術前準備

患者取坐位，頭稍抬，用1％～2％丁卡因做鼻腔內噴霧2～3次的粘膜麻醉。

啟動Nd：YAG激光水循環(huán)，高壓充電，輸出功率（如行鼻腔變應性息肉樣治療，按鼻息肉手術操作，激光功率30W，進行切割。如行鼻粘膜內插入治療，激光功率10～15W），Nd：YAG石英光纖出光頭削去外保護層3mm。變應性息肉樣改變切割治療時應上操作手柄（自制）。參照前述章節(jié)。

（三）強激光手術

術者與患者對坐，經(jīng)鼻鏡尋找變應性鼻炎最典型反應灶，Nd：YAG激光作劃痕法，對鼻粘膜進行插入性治療，插入點之間應相距3mm。面積依鼻粘膜變態(tài)反應程度而定。鏡下對面積廣，反應重，可在纖支鏡或纖維鼻鏡下對鼻粘膜輸出激光照射，光纖刀頭距鼻粘膜0.5cm，激光功率依病變程度調節(jié)輸出。每次照射至鼻粘膜呈紅色狀即可。對手術灶無須放藥，或僅于手術面涂龍但紫液即可。

（四）術后處理

激光手術后，對無術前合并癥的可不用抗菌消炎藥，如有術前合并細菌感染的應配合抗菌治療。激光手術治療后1周內局部分泌物稍多，呈水樣，均為修復過程中的正常反應。術后應給予超正常用量1～2倍的VC，B1，B2及VAD。一般術后要大量應用達3周，VAD用量及時間稍短些，對修復創(chuàng)面及療效有很重要的作用。在術后的治療中，可配合脫敏治療及免疫抑制性治療，給藥方法可口服和靜注。

（五）療效觀察

激光術后病人恢復較好，其原理可能在于激光對局部組織有治療作用，不論間斷性鼻粘膜內或做粘膜面照射，均阻斷了神經(jīng)末梢的敏感性。手術治療對鼻粘膜　無變異性損傷，局部組織修復無疤痕形成，不影響鼻粘膜的生理功能，因而很多變應性鼻炎經(jīng)激光治療后都能收到較理想的療效。對變態(tài)反應性鼻炎并發(fā)鼻竇炎患者應同時治療，及術后必要的抗過敏治療