《臨床激光治療學》 二十、上頜竇炎

（一）概述

1．病因上頜竇炎常由急慢性炎癥反復發(fā)作未及時治療和治療不當轉變而來。長期慢性鼻炎、鼻息肉、腫瘤、鼻甲肥大、變態(tài)反應性等疾病使通氣及鼻竇引流受阻，影響癥狀消退，病原菌占優(yōu)勢，機體免疫力弱等常是上頜竇炎的重要因素。

2．病理上頜竇炎常為多發(fā)性，同時其它鼻竇均受累，單一性上頜竇炎者病史較長，一般達數(shù)年之久。其病理過程為：首先發(fā)生粘膜增厚、水腫、淋巴細胞及漿細胞浸潤。粘膜組織增生呈乳頭狀或息肉樣變，若粘膜腺體開口被水腫組織阻塞，則可發(fā)生囊腫樣改變。最終因粘膜小動脈周圍結締組織增生。血液供應不足致使粘膜發(fā)生萎縮性變化。

3．臨床表現(xiàn)癥狀以鼻涕多最常見，輕時呈粘液膿性，嚴重時呈黃色或黃綠色膿性，此時病人站立彎腰低頭時可有大量黃色或黃綠色液體流出，而且味臭。此現(xiàn)象見于感染后上頜竇口已開放引流暢者。由于鼻腔積膿及鼻甲腫脹致鼻阻塞以及嗅覺功能減退等癥。上頜竇炎還常引起頭痛、頭脹、頭昏，以晴天怕見陽光，尤以下午較重。除此還有精神不集中，記憶力減退；中毒癥狀重者全身無力，飲食不佳。

4．診斷對病人進行詳細詢問并做病史分析。用鼻鏡檢查鼻道內(nèi)有膿性分泌物，囑患者彎腰低頭運動數(shù)次后，再站立觀察有黃色或黃綠色液流出，前后鼻鏡檢查也可確定病變。此外，華氏位X光片可明確上頜竇及其他副鼻竇的病變，各竇腔病變者可發(fā)現(xiàn)有病理反應的模糊陰影，粘膜增厚及積膿的液面。單側上頜竇腔病變者，X光片上反應對比較明顯。

（二）Nd：YAG laser穿刺治療

上頜竇腔內(nèi)只有炎癥改變，如無粘膜壞死，息肉變，囊腫形成及惡變時使用Nd：YAg laser穿刺快捷安全，出血微量或無出血。其手術過程與傳統(tǒng)手術相同。

方法：用棉球或棉棒沾1％地卡因或達克羅寧插入下鼻道前部。注意，如有下鼻甲肥大而充血水腫較重的合并者先用1％麻黃液滴鼻收縮鼻甲血管后再放入地卡因液棉棒（球），行表面麻醉5～10分鐘后取出棉棒（球）。在麻醉的5～10分鐘內(nèi)，啟動Nd：YAg laser，石英光纖出光端削去保護層并裸露石英刀頭2～3mm，將光纖插入18號硬膜外針孔內(nèi)（注意，在術前，硬膜外針前端斜面打磨成注射針頭的尖頭狀，不能平齊，尖鋒可起保護裸露光纖頭的作用，（見附圖4.26）。調(diào)整激光輸出功率約40～50W。將光纖帶針柄伸入下鼻道距下鼻甲前端約1.5cm處（如光纖在硬膜外針孔內(nèi)活動時可用棉球塞入針坐內(nèi)固定，石英刀頭抵于下鼻道外側壁靠下鼻甲附著處（見圖4）。不要移動，穿刺時以一手固定頭部（即穿刺右側時，術者左手固定頭部，右手持光刀；穿刺左側時，右手固定頭部，左手持光刀），穿刺方向應指向同側外眼角，腳控輸出激光，持針的拇指及食指捏住針坐稍加力即可進入竇腔內(nèi)。注意不可誤從針坐處折斷光纖。光刀進入上頜竇內(nèi)時有一落空感，此時停止輸出激光，并將光纖由硬膜外針柄內(nèi)退出（左手拇、食指捏住硬膜外針不動，右手食、拇二指捏住光纖向后拉出，右左手退出光纖時各朝相反方向稍用力，不可在退出光纖的同時將硬膜外針拔出）。此時接上20mL空注射器回抽，有膿汁或空氣即證實確已在竇內(nèi)，便可用溫的消毒生理鹽水緩緩灌洗，可見灌洗液自前鼻孔排出。灌洗液應根據(jù)上頜竇病變來決定。僅為液性物者可以生理鹽水單獨沖洗即可；如為粘稠膿性液可于生理鹽水加入慶大霉素，或甲硝唑液混合沖洗，應用甲硝唑等液沖洗，對合并有厭氧菌感染者很奏效。沖洗中如見稠而膿性分泌物多，身體素質(zhì)良好，耐受較好的可加大沖洗力，借助水的快速旋流作用，可將上頜竇內(nèi)沖洗干凈些?；颊邇H感覺有輕微的沖洗時脹感。待停止沖洗后癥狀即消失。手術必須至沖洗液澄清時為止。然后輕輕注入少量空氣，排除竇內(nèi)液體，再向竇內(nèi)注射慶大＋氟美松液，對青霉素無過敏或正在使用青霉素者可向竇內(nèi)注入或加入0.4混合液。高敏反應者禁用青霉素。注藥完畢，拔出穿刺針即可，無須放棉片于下鼻甲內(nèi)止血。

圖17　Nd：YAG laser穿刺術

激光穿刺的優(yōu)點有：①穿刺針孔無出血，穿刺速度快，無以往徒手持針用力穿刺過大時形成對側后壁損傷的危險。②病人痛苦很輕微，損傷輕，而且一次穿刺后其穿刺后其穿刺口能在完全康復前充分引流上頜竇內(nèi)分泌物，反復二次再穿刺者很少，與以往穿刺后針孔易堵塞，引流不良再感染者比較療效突出。③無常規(guī)穿刺后需棉片止血的應用，退出穿刺針后無須用藥。