《臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)》 11.3　維生素A缺乏病的診斷

維生素A缺乏后，雖然會(huì)影響工作能力（如夜盲），發(fā)生癥狀，甚至變盲或死亡。但只要診斷治療得早，預(yù)后還是良好的。所以診斷在預(yù)防與治療維生素A缺乏病中非常重要。

11.3.1　生化診斷

（1）血漿中維生素A含量測(cè)定體內(nèi)維生素A主要儲(chǔ)存在肝中，肝內(nèi)維生素A約占體內(nèi)總量的90～95%。因此肝是一個(gè)儲(chǔ)藏、調(diào)節(jié)，維持血內(nèi)維生素A達(dá)到正常水平的重要器官。若服用大量的維生素A，由于其很快的運(yùn)入肝中儲(chǔ)藏，因此血漿中維生素A含量也不會(huì)大量升高。在肝內(nèi)維生素A儲(chǔ)藏量豐富，雖幾個(gè)月不攝取維生素A，肝臟也能不斷地源源輸出補(bǔ)充維生素A，使血液中維生素A不致減少。但在長(zhǎng)期維生素A缺乏，肝內(nèi)維生素A含量減少時(shí)，血漿內(nèi)維生素A含量也會(huì)減少。根據(jù)陳仁惇等對(duì)正常成人維生素A需要量的研究說明在其他診斷指標(biāo)已表明有維生素A缺乏時(shí)，血漿中含量在50IU%左右（相當(dāng)于15μg%）。在營(yíng)養(yǎng)調(diào)查中，若無維生素A缺乏，則血漿中含量為100～120IU%。根據(jù)Sauberlich等1973年整理的評(píng)價(jià)成年人營(yíng)養(yǎng)狀況的數(shù)據(jù)，認(rèn)為維生素A醇20μg%，雖然還不足，但不致發(fā)生缺乏癥狀。

（2）維生素A耐量曲線的測(cè)定 既然維生素A有95%儲(chǔ)藏于肝內(nèi)，是否有無辦法可間接測(cè)定肝內(nèi)維生素A的含量。自從1934年Chesney與Mccord用維生素A的耐量曲線診斷小兒乳糜瀉以后，陳仁惇等曾對(duì)家兔在維生素A缺乏與恢復(fù)的不同時(shí)期，作血漿中維生素A耐量曲線與肝中含量相對(duì)照的試驗(yàn)。結(jié)果證明，維生素A愈缺乏，高峰出現(xiàn)的愈晚，高峰的維生素A水平愈低。缺乏嚴(yán)重時(shí)，甚至無高峰出現(xiàn)。補(bǔ)充維生素A以后，則高峰出現(xiàn)較早與較高。在陳仁惇所作正常成年人維生素A需要量研究中，每日補(bǔ)充不同劑量的維生素 A其高峰也隨劑量的高低而有不同水平。這些研究說明維生素A耐量曲線確能反映肝內(nèi)維生素A的儲(chǔ)藏情況。

也可用聚集強(qiáng)度進(jìn)行比較，其公式為：

聚集強(qiáng)度=[耐量曲線中維生素A的最高值-空腹血中維生素A含量]/耐量曲線中最高值的時(shí)間

這公式表明耐量曲線中的最高值與最高值出現(xiàn)的時(shí)間對(duì)維生素A的營(yíng)養(yǎng)狀況有一定的關(guān)系。

此外，王喜生等曾應(yīng)用視黃醇體庫(kù)反應(yīng)法（retinol body pool response,RBPR）間接測(cè)定維生素A的儲(chǔ)藏情況。即先測(cè)定空腹血中維生素A含量，然后補(bǔ)充維生素A（劑量遠(yuǎn)較耐量曲線所用的量為低，僅為正常需要量的兩倍，）在3.5小時(shí)后，再測(cè)定血中含量，用下列公式計(jì)算：

RBPR（%）=[補(bǔ)充維生素A后血中含量-補(bǔ)充前含量]/補(bǔ)充后血中含量×100

此百分比隨肝內(nèi)維生素A儲(chǔ)藏量的增加而減少。因此服的劑量比做耐量曲線時(shí)低好幾 倍。因此，不會(huì)產(chǎn)生維生素A過量中毒，但僅限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，未應(yīng)用于人體。

（3）血漿中胡蘿卜素的測(cè)定血漿中除含有維生素A生理功能的β-胡蘿卜素以外，尚有無生理功能或生理功能不完全的黃色色素。所以，此項(xiàng)測(cè)定對(duì)維生素A的營(yíng)養(yǎng)狀況沒有太大的診斷意義。

11.3.2　生理或功能評(píng)價(jià)診斷方法

（1）暗適應(yīng)暗適應(yīng)是測(cè)定在暗淡光線下的視力功能。在維生素A亞臨床狀態(tài)如夜盲發(fā)生前或輕度夜盲，則暗適應(yīng)的功能會(huì)降低。經(jīng)典的暗適應(yīng)測(cè)定方法是用Goldman-Weekers暗適應(yīng)計(jì)，在雙眼經(jīng)強(qiáng)光漂白后，觀察不同強(qiáng)度的閃光。閃光的持續(xù)時(shí)間為1秒，間隔1秒。然后用時(shí)間（分）為橫坐標(biāo)，光強(qiáng)度微一微朗伯micromicro lamberts的對(duì)數(shù)為縱坐標(biāo)，繪成暗適應(yīng)曲線如圖11-1。

圖11－1　標(biāo)準(zhǔn)暗適應(yīng)曲線

標(biāo)準(zhǔn)暗適應(yīng)曲線必須有代表錐狀細(xì)胞、錐狀柱狀轉(zhuǎn)換點(diǎn)、柱狀細(xì)胞與最終能見閾四部分的曲線。此種儀器昂貴，操作復(fù)雜，檢查一名病人需40分鐘左右，所以不適應(yīng)大規(guī)模營(yíng)養(yǎng)調(diào)查與現(xiàn)場(chǎng)使用。但此儀器比較精確，用其它儀器不能測(cè)定，因此可用來作為測(cè)定暗適應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。

由于此儀器國(guó)內(nèi)尚無制造。因此，國(guó)內(nèi)多測(cè)定暗適應(yīng)恢復(fù)時(shí)間。方法是雙目經(jīng)強(qiáng)光漂白后，于暗中觀察極微弱的光源，觀察到光源的時(shí)間即為暗適應(yīng)恢復(fù)時(shí)間。如用Feldman暗適應(yīng)計(jì)。陳學(xué)存等根據(jù)Pett的方法加以改進(jìn)，利用距離光源越遠(yuǎn)，光線越微弱的原理，觀察一排7～9個(gè)孔的測(cè)定光源來測(cè)定恢復(fù)時(shí)間。陳仁惇等再在此基礎(chǔ)上改用自動(dòng)記錄裝置，在大規(guī)模營(yíng)養(yǎng)調(diào)查中也獲得良好的效果。

Thorton等利用在強(qiáng)光轉(zhuǎn)變成弱光后，眼底對(duì)光的靈敏度由紅色轉(zhuǎn)換到藍(lán)色即Purkinjie轉(zhuǎn)換的原理，設(shè)計(jì)了一種暗適應(yīng)的快速測(cè)定方法。即在雙眼經(jīng)X光讀片燈的強(qiáng)光漂白以后，在弱光照明黑色的工作臺(tái)上挑選混在一起的不同波長(zhǎng)的三種圓片。5個(gè)白色的、6個(gè)藍(lán)色的（λ=475μm）、7個(gè)紅色的（λ=605μm），用秒表計(jì)算揀出時(shí)間。所得結(jié)果與Goldman的暗適應(yīng)曲線比較，相關(guān)系數(shù)為r=0.72，顯著相關(guān)。王育才等設(shè)計(jì)制造了YA-2型暗適應(yīng)計(jì)，強(qiáng)光漂白時(shí)間自動(dòng)控制，發(fā)現(xiàn)弱光由受檢者自動(dòng)記錄時(shí)間，在營(yíng)養(yǎng)調(diào)查中使用，效果也較好。

（2）生理盲點(diǎn)的測(cè)定文獻(xiàn)中有關(guān)中心視野檢查，生理盲點(diǎn)與維生素A的關(guān)系報(bào)告極少。鄭建中等在維生素A需要量研究中觀察到生理盲點(diǎn)是反映維生素A缺乏的一個(gè)較靈敏的指標(biāo)。在維生素A需要量供給不足，血漿中維生素A含量一直在50IU%一組，盲點(diǎn)擴(kuò)大一倍。每日攝取2000IU維生素A，盲點(diǎn)雖有縮小，但未至正常。每日攝取3000IU以上則能恢復(fù)正常，且攝取愈多，恢復(fù)愈快。生理盲點(diǎn)擴(kuò)大的一組，若給予大劑量維生素A以后，24小時(shí)即縮小至正常范圍。因此，生理盲點(diǎn)是判斷人體維生素A營(yíng)養(yǎng)狀況的一個(gè)較靈敏的指標(biāo)。同時(shí)有幾例視力不良者服大量維生素A以后，視力也能恢復(fù)正常。

（3）其他當(dāng)光線照射于視網(wǎng)膜上時(shí)，有電位差變化，將這些變化記錄于圖上，稱為視網(wǎng)膜電流圖。Dowling與Wold發(fā)現(xiàn)當(dāng)大鼠缺乏維生素A時(shí)，視網(wǎng)膜電流的閾值改變而且b波變小。Dhanda用視網(wǎng)膜電流圖觀察了缺乏維生素A的病人。他們發(fā)生的視網(wǎng)膜電流變化要比暗適應(yīng)的變化為晚。

根據(jù)抗美援朝部隊(duì)5770名夜盲患者的調(diào)查報(bào)告，曾發(fā)現(xiàn)夜盲患者的瞳孔對(duì)光反應(yīng)較正常人遲緩，收縮也不如正常者小。陳仁惇等在家兔造成維生素A缺乏及補(bǔ)充以后，也觀察到瞳孔對(duì)光反應(yīng)有類似現(xiàn)象。Reichel等也曾觀察到瞳孔在維生素A缺乏的病人，于暗中測(cè)量時(shí)較大。

綜上所述，維生素A缺乏病的診斷是綜合性的。即首先采用生理或功能性評(píng)價(jià)方法，觀察其夜視力（即暗適應(yīng)能力）有無減退或生理盲點(diǎn)有無擴(kuò)大，這在缺乏中最早發(fā)生。其次是進(jìn)行維生素A耐量曲線，觀察其肝中維生素A的儲(chǔ)藏情況。待血中維生素A的水平下降，則表明體內(nèi)儲(chǔ)藏已經(jīng)相當(dāng)缺乏，至于發(fā)生臨床癥狀如眼的畢多氏斑與角膜軟化已到缺乏晚期，必須立即進(jìn)行治療。