《泌尿外科學》 第三節(jié)　膀胱創(chuàng)傷

膀胱空虛時完全位于骨盆腔內，在充盈時其頂部高于恥骨聯合，若下腹部受到暴力作用，膀胱易受創(chuàng)傷。骨盆骨折時，骨折斷端可刺傷膀胱，也都發(fā)生在膀胱充盈時。膀胱創(chuàng)傷的發(fā)生率在平時次于腎臟及尿道創(chuàng)傷，隨著現代化交通發(fā)展將會增高，戰(zhàn)時則占泌尿系創(chuàng)傷的首位。

分類及致傷原因：

閉合傷：膀胱充盈時，下腹部遭受直接暴力或骨盆骨折均可造成膀胱損傷，多見于交通事故或房屋、土坡倒塌等擠壓傷。

開放傷：多見于戰(zhàn)時火器傷，常合并腹內臟器創(chuàng)傷。

醫(yī)原性創(chuàng)傷：膀胱內器械操作如膀胱鏡檢查、輸尿管鏡操作，腔內碎石等均可造成膀胱損傷。盆腔內手術，輸卵管結扎及疝修補術均有誤傷膀胱可能。難產時胎頭的壓迫亦可造成膀胱陰道瘺。

自發(fā)性破裂：已有病理改變的膀胱如結核、腫瘤等，多由不被患者所注意的微小外力所引起。

傷情類型

一、挫傷：暴力不大，膀胱壁未破裂，僅傷及粘膜或肌層，無尿外滲，經休息后可自愈。

二、膀胱破裂：膀胱全層破裂，有尿外滲，根據損傷部位，機制與腹膜關系，可分為：

（1）腹膜內破裂：膀胱充盈時，下腹部受直接暴力，使膀胱內壓力驟然增高，導致膀胱壁最薄弱處破裂，常多發(fā)生于腹膜所復蓋的頂部后方，大量膀胱尿溢入腹腔，引起腹膜刺激癥狀（圖6－4）。

圖6－4 直接暴力所致膀胱破裂

圖6－5 骨盆骨折所致膀胱破裂

（2）腹膜外破裂：多由骨盆骨折所引起。破裂口均在無腹膜復蓋的前壁或頸部，故外滲尿均在腹膜外膀胱周圍（圖6－5，圖6－6）。

（3）混合型破裂：多見于火器傷或刀刃傷，腹膜內外破裂同時存在。大多有其他臟器合并傷。

圖6－6 腹膜內、外破裂尿外滲范圍

診斷

一、下腹部或骨盆骨折外傷史，手術或器械損傷史。

二、臨床表現：可因創(chuàng)傷或出血導致休克，尤在骨盆骨折時，出血量較多常易發(fā)生。傷后有頻繁的排尿感，但無尿排出或僅有少量鮮血排出。

腹膜內破裂出現下腹部疼痛，常伴有惡心嘔吐腹脹等。下腹部有較廣泛的肌緊張，壓痛和移動性濁音。

腹膜外破裂因尿外滲于膀胱周圍，發(fā)生下腹部疼痛并放射至會陰部。下腹部有肌緊張和壓痛，肛指檢查直腸前壁飽滿或有波動感，但前列腺固定不動。

開放傷：傷口內可有尿持續(xù)流出。

三、導尿及灌注試驗：導尿管插入順利，但無尿液流出或僅有少量血尿。注入定量的無菌鹽水后，再抽回鹽水量明顯減少或增多均提示膀胱破裂。

有時破口較小，抽出注液量改變不明顯，故亦可有假陰性。

四、X線檢查：注入造影劑行膀胱造影可見有造影劑外滲，拍片要注意從不同角度拍攝，以免外溢的造影劑為膀胱影所掩蓋而漏診。亦可注入少量空氣，如發(fā)現肝濁音界減少或消失或透視見膈下有游離氣體，可明確腹膜內破裂診斷。

治療

膀胱挫傷：如無排尿困難，不需留置導尿管。

膀胱破裂：一旦診斷膀胱破裂應立即進行手術探查。先探查腹腔，檢查有無腹膜內破裂或其他腹內臟器損傷。如無異常，關閉腹膜后，再切開膀胱進行探查。手術原則是縫合裂口，膀胱造瘺和腹膜外引流外滲的血和尿。腹腔內的外滲尿和血清除后不用引流。如腹膜外破裂的裂口較小，縫合又困難時，可單用膀胱造瘺或留置導尿，裂口不加縫合。

開放傷需手術探查，除處理膀胱創(chuàng)傷外，對合并傷作相應的處理。