中醫(yī)古籍
  • 《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》 第二節(jié) 哮病

    哮病是由于宿痰伏肺,遇誘因或感邪引觸,以致痰阻氣道,肺失肅降,痰氣搏擊所引起的發(fā)作性痰鳴氣喘疾患。發(fā)作時喉中哮鳴有聲,呼吸氣促困難,甚至喘息不能平臥為主要表現(xiàn)。

    哮病是內(nèi)科常見病證之一,在我國北方更為多見,一般認為本病發(fā)病率約占人口的2%左右。中醫(yī)藥對本病積累了豐富的治療經(jīng)驗,方法多樣,療效顯著,它不僅可以緩解發(fā)作時的癥狀,而且通過扶正治療,達到祛除夙根,控制復(fù)發(fā)的目的。

    《內(nèi)經(jīng)》雖無哮病之名,但有“喘鳴”、“夠貽”之類的記載,與本病的發(fā)作特點相似。

    漢·《金匱要略》將本病稱為“上氣”,不僅具體描述了本病發(fā)作時的典型癥狀,提出了治療方藥,而且從病理上將其歸屬于痰飲病中的“伏飲”,堪稱后世頑痰伏肺為哮病夙根的淵藪。隋·《諸病源候論》稱本病為“呷嗽”,明確指出本病病理為“痰氣相擊,隨嗽動息,呼呷有聲”,治療“應(yīng)加消痰破飲之藥”。直至元代朱丹溪才首創(chuàng)“哮喘”病名,闡明病機專主于痰,提出“未發(fā)以扶正氣為主,既發(fā)以攻邪氣為急”的治療原則,不僅把本病從籠統(tǒng)的“喘鳴”、“上氣”中分離出來,成為一個獨立的病名,而且確定了本病的施治要領(lǐng)。明,《醫(yī)學(xué)正傳》進一步對哮與喘作了明確的區(qū)別。后世醫(yī)家鑒于哮必兼喘,故一般通稱“哮喘”,為-與喘病區(qū)分故定名為“哮病”。

    根據(jù)本病的定義和臨床表現(xiàn),本病相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的支氣管哮喘,西醫(yī)學(xué)的喘息性支氣管炎、或其他急性肺部過敏性疾患所致的哮喘均可參考本病辨證論治。

    【病因病機】

    哮病的發(fā)生,為宿痰內(nèi)伏于肺,每因外感、飲食、情志、勞倦等誘因而引觸,以致痰阻氣道,肺失肅降,肺氣上逆,痰氣搏擊而發(fā)出痰鳴氣喘聲。

    1.外邪侵襲外感風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪,失于表散,邪蘊于肺,壅阻肺氣,氣不布津,聚液生痰。《臨證指南醫(yī)案·哮》說:“宿哮……沉痼之病,……寒人背腧,內(nèi)合肺系,宿邪阻氣阻痰?!彼缥孙L(fēng)媒花粉、煙塵、異味氣體等,影響肺氣的宣發(fā),以致津液凝痰,亦為哮病的常見病因。

    2.飲食不當(dāng)具有特異體質(zhì)的人,常因飲食不當(dāng),誤食自己不能食的食物,如海膻魚蟹蝦等發(fā)物,而致脾失健運,飲食不歸正化,痰濁內(nèi)生而病哮,故古有“食哮”、“魚腥哮”、“鹵哮”、“糖哮、“醋哮”等名。

    3.體虛及病后體質(zhì)不強,有因家族稟賦而病哮者,如《臨證指南醫(yī)案·哮》指出有“幼稚天哮”。部分哮病患者因幼年患麻疹、頓咳,或反復(fù)感冒,咳嗽日久等病,以致肺氣虧虛,氣不化津,痰飲內(nèi)生;或病后陰虛火旺,熱蒸液聚,痰熱膠固而病哮。體質(zhì)不強多以腎虛為主,而病后所致者多以肺脾虛為主。

    上述各種病因,既是引起本病的重要原因,亦為每次發(fā)作的誘因,如氣候變化、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、勞累過度等俱可誘發(fā),其中尤以氣候因素為主。誠如《癥因脈治·哮病》所說:“哮病之因,痰飲留伏,結(jié)成巢臼,潛伏于內(nèi),偶有七情之犯,飲食之傷,或外有時令之風(fēng)寒束其肌表,則哮喘之癥作矣?!毕〉牟±硪蛩匾蕴禐橹?,丹溪云:“哮病專主于痰?!?/p>

    痰的產(chǎn)生,由于上述病因影響及肺、脾、腎,肺不能布散津液,脾不能運化精微,腎不能蒸化水液,以致津液凝聚成痰,伏藏于肺,成為發(fā)病的潛在“夙根”,因各種誘因而引發(fā)。

    哮病發(fā)作的基本病理變化為“伏痰”遇感引觸,邪氣觸動停積之痰,痰隨氣升,氣因痰阻,痰氣壅塞于氣道,氣道狹窄攣急,通暢不利,肺氣宣降失常而喘促,痰氣相互搏擊而致痰鳴有聲?!蹲C治匯補·哮病》說:“因內(nèi)有壅塞之氣,外有非時之感,膈有膠固之痰,三者相合,閉拒氣道,搏擊有聲,發(fā)為哮病?!薄夺t(yī)學(xué)實在易·哮證》也認為哮病為邪氣與伏痰“狼狽相因,窒塞關(guān)隘,不容呼吸,而呼吸正氣,轉(zhuǎn)觸其痰,鼾駒有聲?!庇纱丝芍?,哮病發(fā)作時的病理環(huán)節(jié)為痰阻氣閉,以邪實為主。由于病因不同,體質(zhì)差異,又有寒哮、熱哮之分。哮因寒誘發(fā),素體陽虛,痰從寒化,屬寒痰為患則發(fā)為冷哮;若因熱邪誘發(fā),素體陽盛,痰從熱化,屬痰熱為患則發(fā)為熱哮。或由痰熱內(nèi)郁,風(fēng)寒外束,則為寒包火證。寒痰內(nèi)郁化熱,寒哮亦可轉(zhuǎn)化為熱哮。

    若哮病反復(fù)發(fā)作,寒痰傷及脾腎之陽,痰熱傷及肺腎之陰,則可從實轉(zhuǎn)虛。于是,肺虛不能主氣,氣不布津,則痰濁內(nèi)蘊,并因肺不主皮毛,衛(wèi)外不固,而更易受外邪的侵襲誘發(fā);脾虛不能轉(zhuǎn)輸水津上歸于肺,反而積濕生痰;腎虛精氣虧乏,攝納失常,則陽虛水泛為痰,或陰虛虛火灼津生痰,因肺、脾、腎虛所生之痰上貯于肺,影響肺之宣發(fā)肅降功能??梢姡楸咎摌?biāo)實之病,標(biāo)實為痰濁,本虛為肺脾腎虛。因痰濁而導(dǎo)致肺、脾、腎虛衰;肺、脾、腎虛衰又促使痰濁生成,使伏痰益固,且正虛降低了機體抗御誘因的能力。本虛與標(biāo)實互為因果,相互影響,故本病難以速愈和根治。發(fā)作時以標(biāo)實為主,表現(xiàn)為痰鳴氣喘;在間歇期以肺、脾、腎等臟器虛弱之候為主,表現(xiàn)為短氣、疲乏,常有輕度哮癥。若哮病大發(fā)作,或發(fā)作呈持續(xù)狀態(tài),邪實與正虛錯綜并見,肺腎兩虛而痰濁又復(fù)壅盛,嚴重者因不能治理調(diào)節(jié)心血的運行,命門之火不能上濟于心,則心陽亦同時受累,甚至發(fā)生“喘脫”危候。

    【臨床表現(xiàn)】

    痰阻氣道,肺失肅降,痰氣搏擊引起的喉中哮鳴有聲,呼吸急促困難,甚則喘息不能平臥等,是哮病的基本證候特征。本病呈發(fā)作性,發(fā)作突然,緩解迅速,一般以傍晚、夜間或清晨為最常見,多在氣候變化,由熱轉(zhuǎn)寒,及深秋、冬春寒冷季節(jié)發(fā)病率高。發(fā)作前或有鼻癢、咽癢、噴嚏、流涕、咳嗽、胸悶等先兆癥狀。發(fā)作時病人突感胸悶窒息,咳嗽,迅即呼吸氣促困難,呼氣延長,伴有哮鳴,為減輕氣喘,病人被迫坐位,雙手前撐,張口抬肩,煩躁汗出,甚則面青肢冷。發(fā)作可持續(xù)數(shù)分鐘、幾小時或更長。由于感受病邪的不同,發(fā)作時病人除具上述證候特征外,還可呈現(xiàn)或寒或熱的證候。

    哮病反復(fù)發(fā)作,正氣必虛,故哮病緩解期多表現(xiàn)為肺、脾、腎虛的癥狀。

    【診斷】。

    1.呈發(fā)作性,發(fā)無定時,以夜間為多,但有個體差異,發(fā)作與緩解均迅速,多為突然而起,或發(fā)作前有鼻塞、噴嚏、咳嗽、胸悶等先兆。每因氣候變化、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、疲乏等因素而誘發(fā)。

    2.發(fā)作時喉中哮鳴有聲,呼吸困難,甚則張口抬肩。不能平臥,或口唇指甲紫紺。

    3.哮病的發(fā)作常有明顯的季節(jié)性,一般發(fā)于秋初或冬令者居多,其次是春季,至夏季則緩解。但也有常年反復(fù)發(fā)作者。

    4.緩解期可有輕度咳嗽、咯痰、呼吸急迫等癥狀,但也有毫無癥狀者;久病患者,緩解期可見咳嗽、咯痰、自汗、短氣、疲乏、腰膝酸軟等癥狀。

    5.大多起于童稚之時,有反復(fù)發(fā)作史,有過敏史或家族史。

    6.發(fā)作時,兩肺可聞及哮鳴音,或伴有濕噦音。

    7.血嗜酸性粒細胞可增高,痰液涂片可見嗜酸細胞。

    8.胸部X線檢查一般無特殊改變,久病可見肺氣腫影象改變,查體可見肺氣腫體征。

    [鑒別診斷1

    1.喘病哮病與喘病都有呼吸急促的表現(xiàn),哮必兼喘,而喘未必兼哮。喘以氣息言,以呼吸急促困難為主要特征;哮以聲響言,以發(fā)作時喉中哮鳴有聲為主要臨床特征。哮為一種反復(fù)發(fā)作的獨立性疾病,喘證并發(fā)于急慢性疾病過程中。

    2.支飲支飲雖然也有痰鳴氣喘的癥狀,但多系部分慢性咳嗽經(jīng)久不愈,逐漸加重而成,病勢時輕時重,發(fā)作與間歇界限不清,咳和喘重于哮鳴,與哮病間歇發(fā)作,突然發(fā)病,迅速緩解,哮吼聲重而咳輕,或不咳,兩者有顯著的不同。

    【辨證論治】

    辨證要點

    1.辨虛實本病屬邪實正虛,發(fā)作時以邪實為主,未發(fā)時以正虛為主,但久病正虛者,發(fā)時每多虛實錯雜,故當(dāng)按病程新久及全身癥狀以辨明虛實主次。虛證當(dāng)進一步明確虛之陰陽屬性和虛之臟腑所在。

    2.分寒熱實證需分清痰之寒熱以及是否兼有表證的不同。

    治療原則

    《丹溪治法心要·喘》:“未發(fā)以扶正氣為要,已發(fā)以攻邪為主?!惫拾l(fā)作時治標(biāo),平時治本是本病的治療原則。發(fā)作時痰阻氣道為主,故治以祛邪治標(biāo),豁痰利氣,但應(yīng)分清痰之寒熱,寒痰則溫化宣肺,熱痰則清化肅肺,表證明顯者兼以解表。乎時正虛為主,故治以扶正固本,但應(yīng)分清臟腑陰陽,陽氣虛者予以溫補,陰虛者予以滋養(yǎng),肺虛者補肺,脾虛者健脾,腎虛者益腎,以冀減輕、減少或控制其發(fā)作。至于病深日久,發(fā)時虛實兼見者,不可拘泥于祛邪治標(biāo),當(dāng)標(biāo)本兼顧,攻補兼施,寒熱錯雜者,當(dāng)溫清并用?!毒霸廊珪ご佟氛f:“扶正氣者,須辨陰陽,陰虛者補其陰,陽虛者補其陽。攻邪氣者,須分微甚,或散其風(fēng),或溫其寒,或清其火。然發(fā)久者,氣無不虛……若攻之太過,未有不致日甚而危者?!笨盀橄”嬷蔚囊I(lǐng)、臨證應(yīng)用的準則。

    分證論治

    『發(fā)作期』

    ·寒哮

    癥狀:呼吸急促,喉中哮鳴有聲,胸膈滿悶如窒,咳不甚,痰少咳吐不爽,白色粘痰,口不渴,或渴喜熱飲,天冷或遇寒而發(fā),形寒怕冷,或有惡寒,噴嚏,流涕等表寒證,舌苔白滑,脈弦緊或浮緊。

    治法:溫肺散寒,化痰平喘?!?/p>

    方藥:射干麻黃湯?!?/p>

    本方用射干、麻黃宜肺平喘,豁痰利咽;細辛、半夏、生姜溫肺蠲飲降逆;紫菀、款冬花、甘草化痰止咳;五味子收斂肺氣;大棗和中。痰涌喘逆不能平臥者,加葶藶子、蘇子、杏仁瀉肺降逆平喘。若表寒里飲,寒象較甚者,可用小青龍湯解表化痰,溫肺平喘。若痰稠膠固難出,哮喘持續(xù)難平者,加豬牙皂、白芥子豁痰利竅以平喘。

    若哮喘甚劇,惡寒背冷,痰白呈小泡沫,舌苔白而水滑,脈弦緊有力,體無虛象,屬典型寒實證者,可服紫金丹。本方由主藥砒石配豆豉而成,有劫痰定喘之功,對部分患者奏效較快,每服米粒大5—10粒(

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