《傷寒溯源集》 太陽陽明證治第十一

陽明病。脈遲。汗出多。微惡寒者。表未解也?？砂l(fā)汗。宜桂枝湯。

邪在太陽。則以浮緩為中風(fēng)。陽明已在肌肉之分。與太陽稍異。故不曰緩而曰遲。所謂遲者。非寒脈之遲。

乃緩脈之變稱也。又非中寒之陽明脈遲也。若陽明脈遲。即不能食矣。下文陽明中風(fēng)者皆能食。但此條以風(fēng)邪在太陽之表。仍是風(fēng)傷衛(wèi)分。故不言能食而亦以桂枝湯主之也。汗出多者。太陽中風(fēng)。已是陰弱而汗自出矣。

而陽明證又法當(dāng)多汗。二證兼并。故汗出多也。太陽中風(fēng)本惡寒。邪入陽明。當(dāng)不惡寒而反惡熱矣。今風(fēng)邪尚在太陽衛(wèi)分。故仍惡寒。但邪氣已屬陽明。故雖惡寒而亦微也。然汗出已多。邪氣當(dāng)解而不惡寒矣。以汗多而仍惡寒。

是以知太陽之表證尚未解也。故云可發(fā)汗。宜桂枝湯。

太陽病。項(xiàng)背強(qiáng)。KTKT。反汗出惡風(fēng)者。桂枝加葛根湯主之。

舊注云。KTKT。伸頸之貌。動(dòng)則伸頸搖身而行。項(xiàng)背強(qiáng)者。動(dòng)則如之。此成氏之說也。夫項(xiàng)背已強(qiáng)縮而不得伸。又安能伸頸搖身而行乎。KTKT。按字義本屬象形。言鳥之短羽者。飛則KTKT然。所以形容病患之頸項(xiàng)俱病。俯首不能自如之貌。蓋因太陽之經(jīng)。自頭而行于背。故項(xiàng)強(qiáng)。陽明之經(jīng)。自面而行于身之前。故頸病。靈樞脈經(jīng)篇云。足太陽之脈。

其直者從巔入絡(luò)腦。還出別下項(xiàng)。挾脊抵腰中。足陽明之脈。旁約太陽。循頤后。出大迎。循頰車。過客主人。

循發(fā)際。其支者下人迎。循喉嚨。入缺盆。以二經(jīng)并皆受邪。故頸項(xiàng)皆病。所以不得引伸而KTKT然也。此條與陽明傷寒之KTKT無汗惡風(fēng)者。互相對(duì)待。彼以太陽寒邪初入陽明。其無汗惡風(fēng)之太陽表證仍在。故以有麻黃之葛根湯主之。

此以太陽風(fēng)邪初入陽明。其汗出惡風(fēng)之太陽表證仍在。故以桂枝加葛根湯主之。蓋無汗惡風(fēng)及汗出惡風(fēng)。皆太陽中風(fēng)傷寒之見證。惟KTKT為頸病。故屬陽明。以太陽證多。陽明證少。故仍謂之太陽病。而各以傷寒之麻黃。中風(fēng)之桂枝為主治。而加入葛根以解陽明初入之邪也。夫陽明本多汗。太陽中風(fēng)亦自汗出。此以太陽中風(fēng)傳入陽明。本當(dāng)汗出而謂之反者。非陽明中風(fēng)。不應(yīng)汗出而曰反也。蓋因陽明傷寒條下。有KTKT無汗惡風(fēng)。故此曰反汗出也。

桂枝加葛根湯方

葛根（四兩）桂枝（三兩）芍藥（二兩）生姜（三兩）大棗（十二枚擘）甘草（二兩）上六味。以水一斗。煮取三升。去滓。溫服一升。如桂枝湯法。

于桂枝湯方內(nèi)。加葛根三兩。余根據(jù)桂枝湯法。

辨誤按太陽陽明KTKT證二條。其治反汗出惡風(fēng)。既名之曰桂枝加葛根矣。無汗惡風(fēng)者。乃傷寒初入陽明。

故仍用麻黃湯之汗泄。而加入葛根。以解陽明初入之經(jīng)邪。本當(dāng)名之曰麻黃加葛根湯。兩方并峙。則風(fēng)寒各異。自無交互舛錯(cuò)之病矣。不意但名之曰葛根湯。其名義稍覺模糊。致后之昧于理者。攪亂錯(cuò)雜。以桂枝湯中之芍藥。誤入有麻黃之葛根湯中。芍藥乃斂陰收汗之藥。豈宜用之于無汗惡風(fēng)之傷寒。至以葛根湯中之麻黃。誤入桂枝加葛根湯中。豈反汗出者之所宜。況太陽中風(fēng)本自汗出。陽明又多自汗。寧可更用麻黃又發(fā)其汗乎。恐不止于津液枯竭。而有亡陽之禍矣。前注皆失于覺察。相沿傳習(xí)。其害有不可勝言者。故特拈出。以辨千載之誤。

陽明病。脈浮而緊者。必潮熱。發(fā)作有時(shí)。但浮者。必盜汗出。

邪在太陽。以浮緊為寒。浮緩為風(fēng)。在陽明則緊為在里。浮為在表。脈浮而緊者。言浮而且緊也。謂邪雖在經(jīng)。大半已入于里也。邪入于里。必發(fā)潮熱。其發(fā)作有時(shí)者。陽明氣旺于申酉。故日晡時(shí)潮熱也。

潮熱則已成可下之證矣。但脈尚兼浮。則為表邪未盡。猶未可下也。若但浮者。風(fēng)邪未全入里。其在經(jīng)之邪未解。必盜汗出也。陽明本多汗多眠。故有盜汗。然不必陽明始有盜汗。如太陽上編脈浮而動(dòng)數(shù)。因自汗出之中風(fēng)。即有盜汗。蓋由目瞑則衛(wèi)氣內(nèi)入。皮膚不闔。則盜汗出矣。此示人當(dāng)以脈癥辨認(rèn)表里。未可因潮熱而輕用下法也。

陽明病。但頭眩。不惡寒。故能食而咳。其人必咽痛。若不咳者。咽不痛。

但頭眩者。熱在上也。不惡寒。即陽明篇首所謂不惡寒反發(fā)熱之義也。能食。陽明中風(fēng)也。咳者。熱在上焦而肺氣受傷也。中風(fēng)之陽邪壅于上焦。故咽門必痛也。若不咳者。上焦之邪熱不甚。故咽亦不痛。此條純是熱邪。當(dāng)與陽明中寒之不咳不嘔。手足不厥。頭不痛一條。兩相對(duì)待。蓋示人以風(fēng)寒之辨也。

脈浮發(fā)熱。口干鼻燥。能食者則衄。

脈浮發(fā)熱。邪在表也?？诟杀窃?。陽明之脈。起于鼻之交中。下循鼻外。上入齒中。還出挾口環(huán)唇。下循喉嚨。入缺盆。

熱論云。陽明主肉。其脈挾鼻絡(luò)于目。故身熱目疼。而鼻干不得臥也。能食者。陽明中風(fēng)。熱邪能殺谷也。

陽明郁甚。不得汗泄。逼血妄行而出于上焦清竅也。

陽明病?？谠?。但欲漱水不欲咽。此必衄。

口燥者。熱在上也。但欲漱水不欲咽者。邪熱未入于胃也。若熱邪入胃。則必渴欲飲水。今但漱而不欲咽。

是邪未入里。陽邪獨(dú)盛于上。故迫血妄行而上溢。所以必衄也。

若渴欲飲水?？诟缮嘣铩０谆⒓尤藚髦?。

承上文言不但口燥。若口干舌燥。且渴欲飲水者。方是邪熱歸胃。胃中熱燥而津液枯涸也。當(dāng)清胃熱而滋養(yǎng)其津液。故以白虎加人參湯主之。

若脈浮發(fā)熱。渴欲飲水。小便不利者。豬苓湯主之。

脈浮發(fā)熱。太陽表邪猶未解也。渴欲飲水。當(dāng)屬胃熱。若渴欲飲水而小便不利者。仍是足太陽膀胱之里證。

非胃中熱燥也。蓋膀胱為州都之官。津液藏焉。太陽熱邪歸腑。則熱聚膀胱。氣化失常。下焦之氣液不得上騰。

故渴欲飲水。下焦之地氣既不得升。則上焦之肺氣不降。是無高源之水矣。水熱穴論云。腎為本而肺為末。膀胱者。

腎之腑也。本末不相通。故渴而小便不利也。若邪氣止在太陽一經(jīng)而內(nèi)犯膀胱者。仲景必以五苓散治之矣。

若太陽上編之中風(fēng)發(fā)熱。六七日不解而煩。渴欲飲水。水入則吐者。又如太陽中篇發(fā)汗已。脈浮數(shù)煩渴者。又如本以下之故。心下痞。與瀉心湯痞不解。其人渴而口燥煩。小便不利者。皆以五苓散主之。此條因是太陽陽明兼證。

且陽明乃兩陽合明。

至陽之腑。又中風(fēng)而非中寒。故不宜用桂。但以豬苓湯滲泄膀胱之熱邪。使陰陽升降。氣液通行。邪可分消矣。

豬苓湯方

豬苓（去皮）茯苓阿膠滑石（嫩者研細(xì)）澤瀉（以上各一兩）上五味。以水四升。先煮四味取二升。去滓。內(nèi)下阿膠。烊消。溫服七合。日三服。

豬苓及茯苓澤瀉。義見五苓散論中。滑石者。十劑中之通劑也。李時(shí)珍曰?；[。不獨(dú)小便也。

上能利毛腠之竅。下能利精溺之竅。蓋甘淡之味。先入于胃。滲走經(jīng)絡(luò)。游溢精氣。上輸于脾。肺為水之上源。

下通膀胱。津液藏焉。氣化則出。故滑石上能發(fā)表。下利小便。為蕩熱燥濕之劑。阿膠乃濟(jì)水之伏流。陰水也。

能清肺益陰。用此水以攪濁水則清。蓋濟(jì)水質(zhì)清而性重。其性趨下故也。成氏謂阿膠之滑以利水道。不知何所考據(jù)。

陽明病。汗出多而渴者。不可與豬苓湯。以汗多胃中燥。豬苓湯復(fù)利其小便故也。

陽明病。法當(dāng)多汗。若汗出多。則胃中之津液已外泄矣。其渴固所宜然。且又無小便不利之證。故不可與豬苓湯。何也。以汗出既多。則胃中之津液枯燥。若更與豬苓湯復(fù)利其小便。是又下竭其津液矣。焉得不為脾約乎。

當(dāng)滋其津液?？首灾挂?。

病患煩熱。汗出則解。又如瘧狀。日晡所發(fā)熱者。屬陽明也。脈實(shí)者宜下之。脈浮虛者宜發(fā)汗。下之與大承氣湯。發(fā)汗宜桂枝湯。

此亦太陽入陽明之辨證法也。言病患煩熱。至汗出而后解者。又或如瘧狀。必至日晡時(shí)發(fā)熱者。即潮熱也。如此。

則邪氣已屬陽明矣。然表里之分。當(dāng)以脈辨之。若按其脈而實(shí)大有力者。為邪在陽明之里而胃實(shí)。宜攻下之。

若脈浮虛者。即浮緩之義。為風(fēng)邪猶在太陽之表而未解。宜汗解之。謂之浮虛者。言浮脈按之本空。非虛弱之虛也。

若虛弱則不宜于發(fā)汗矣。宜詳審之。脈實(shí)者下之。以其胃熱。故宜與大承氣湯。浮虛者汗之。以其風(fēng)邪未解。

故宜與桂枝湯。

陽明病。脈浮而緊。咽干口苦。腹?jié)M而喘。發(fā)熱汗出。不惡寒。反發(fā)熱。身重。若發(fā)汗則燥。心憒憒。反譫語。

若加燒針。必怵惕煩躁不得眠。若下之。胃中空虛?？蜌鈩?dòng)膈。心中懊。舌上苔者。梔子豉湯主之。

脈浮為邪在陽明之經(jīng)。緊則入于里矣。解見上文第十三條。胃開竅于口。咽則胃之門戶也。邪熱在胃。故咽燥口苦而腹?jié)M也。喘者。腹?jié)M而脹。氣不得息。非肺家之痰喘。即陰陽應(yīng)象論所謂身熱喘粗也。發(fā)熱汗出。陽明表證也。

不惡寒反惡熱。邪入陽明之本癥也。腹?jié)M身重。本屬太陰。經(jīng)云。脾胃以膜相連。邪熱在胃。陽明胃腑受病。則太陰脾土亦病。故身重也。表里皆有邪。若治其表。而以辛溫發(fā)汗。則亡津液而胃中熱燥。必使心神憒憒。反增譫語。

若以燒針取汗。則陽邪受火。愈增煽動(dòng)。故心神為之怵惕驚恐。陽盛而煩。陰虛而躁。故不得眠也。若下之。則表邪未解。里邪未實(shí)。徒傷胃氣。曰胃中空虛者。非謂胃中之水谷盡出。乃胃中之陽氣空虛也。正氣虛而客邪動(dòng)于膈間。

故心中懊。懊者。若有所憂悶悔恨然也。但言舌上苔而不言其色與狀者。以意揆之。當(dāng)是邪初入里。胃邪未實(shí)。

其色猶未至于黃黑焦紫。必是白中微黃耳。邪氣初入。既不可汗下。而燒針又非陽邪所宜。邪在膈間。治無他法。

不得已而用高者越之之法。故以梔子豉湯主之。

陽明病下之。其外有熱。手足溫。不結(jié)胸。心中懊。饑不欲食。但頭汗出者。梔子豉湯主之。

雖誤下之。而外仍有熱。是邪氣猶在外也。四肢為諸陽之本。而稟氣于胃。誤下之而手足尚溫。是胃氣未傷而邪未入陰也。不結(jié)胸。邪未盡陷也。心中懊。饑不能食。但頭汗出者。熱客胸中。虛邪攪擾于膈間也。頭為諸陽之會(huì)。陽邪郁蒸于上。陰陽之脈絡(luò)不得相輸。故但頭汗出而身無汗。所謂劑頸而還也。當(dāng)用梔子豉湯以吐胸中之邪。

吐則并可得汗而解外也。

陽明中風(fēng)。口苦咽干。腹?jié)M微喘。發(fā)熱惡寒。脈浮而緊。若下之。則腹?jié)M小便難也。

口苦咽干。腹?jié)M微喘。即上文咽燥口苦。腹?jié)M而喘也。脈浮而緊。亦與上條同義。上文發(fā)熱汗出。不惡寒而反惡熱。

邪入陽明已深。以其經(jīng)邪未解。故不可下。此條尚發(fā)熱惡寒。則知太陽之經(jīng)邪亦未解也。庸可下乎。若早下之。則胃氣空虛。表邪陷入而腹更滿。陽氣虛損。三焦不運(yùn)。氣化不行。津液不流而小便難矣。

陽明中風(fēng)。脈弦浮大而短氣。腹都滿。脅下及心痛。久按之。氣不通。鼻干不得汗。嗜臥。一身及面目悉黃。小便難。

有潮熱。時(shí)時(shí)噦。耳前后腫。刺之小瘥。外不解。病過十日。脈續(xù)浮者。與小柴胡湯。脈但浮無余證者。與麻黃湯。

若不尿腹?jié)M加噦者。不治。

脈弦。少陽風(fēng)木之邪也。浮為風(fēng)邪在表。大則陽明熱邪在里矣。腹?jié)M。陽明里證也。腹都滿。言遍腹皆滿也。滿甚而氣不得通。故短氣也。脅下及心痛。即少陽篇所謂胸脅滿痛也。少陽之脈合缺盆。下胸中。貫膈絡(luò)肝屬膽。循脅里。故脅下及心胸間皆痛也。久按之氣不通者。言不按已自短氣。若久按之。則氣愈不通。蓋言其邪氣充斥也。鼻干。陽明之脈絡(luò)于鼻也。

邪入陽明。法多汗。不得汗。則陽明之經(jīng)邪。愈不得泄矣。嗜臥。陽明里邪也。蓋邪在陽明之表。則不得臥。

邪在陽明之里。則嗜臥也。一身及面目悉黃。因不得汗泄。熱邪不能發(fā)越。而陽明瘀熱在里故也。小便難者。

邪熱閉塞。三焦不用。氣化不行也。若小便利。則不能發(fā)黃矣。潮熱。陽明里實(shí)也。時(shí)時(shí)噦者。邪熱傷胃。

胃氣不通。氣逆而作呃忒也。耳前后腫。雖三陽之脈絡(luò)皆至耳。陽明之脈。已見前第十二條。然少陽之脈起于目銳。上抵頭角。下耳后。其支者從耳后入耳中。出走耳前。風(fēng)熱上壅。故前后皆腫也。刺之小瘥者。

刺少陽陽明之絡(luò)。則熱邪暫泄。經(jīng)氣稍通。故腫處小瘥也。里證如此深重。則外證亦可以已矣。若外證猶未解者。是邪未盡入也。病情至此。其脈當(dāng)不浮矣。既有外證未解。病過十日。而其脈續(xù)見浮者。則陽明里邪。

有向外復(fù)出之機(jī)。重歸少陽之經(jīng)。故與小柴胡湯和解之。以引出其半表半里之邪。若脈但浮。浮為邪氣在表。

且從前諸余癥悉無者。是邪盡還表。復(fù)出太陽營衛(wèi)之間矣。治之無難。一汗而愈矣。故重與麻黃湯。然治中風(fēng)而以麻黃湯者。以邪氣重大深入。致腹?jié)M發(fā)黃。潮熱不得汗小便難之劇證。非復(fù)桂枝湯可啜粥汗解之癥矣。

況陽明本應(yīng)多汗。今不得汗而脈浮。故以麻黃湯發(fā)其汗。經(jīng)所謂開腠理。致津液。通氣也。若邪不復(fù)外出而郁于里。則大氣不得升降。津液不得流行。而三焦之氣化絕。故不尿。中氣閉塞而腹?jié)M甚。胃陽敗絕而加噦者。

乃必死不治之證。故無治法也。

太陽陽明者。脾約是也。

太陽陽明者。言病在太陽。無論中風(fēng)傷寒。因誤治失治而傳入陽明?；蛞褌麝柮鞫栕C猶未罷者。若發(fā)汗。若下。

若利小便。亡津液而胃中干燥。大便難者。遂為脾約也。脾約以胃中之津液言。胃無津液。脾氣無以轉(zhuǎn)輸。

故如窮約而不能舒展也。經(jīng)脈別論云。飲入于胃。游溢津氣。上輸于脾。脾氣散精。上歸于肺。通調(diào)水道。

下輸膀胱。水精四布。五經(jīng)并行。陽明脈解云。脾病不能為胃行其津液。四肢不得稟水谷氣。氣日以衰。

蓋水谷入胃。脾主為胃行其津液。散精四布。以滋養(yǎng)灌溉夫一身內(nèi)外者也。若汗吐下及利其小便。竭其胃中之精液。使脾氣無精氣可散。絕上下之轉(zhuǎn)輸。而為屯膏之吝。故謂之約。所謂脾約者。非但下文浮澀相搏。方謂之脾約也。歷來注家。但見此條中有其脾為約句。皆指以為脾約。其余無此句者。遂不曉矣。不知凡太陽陽明證。不論中風(fēng)傷寒。因誤吐誤汗誤下。及利其小便。致胃中津枯而大便難者。

皆謂之脾約。非獨(dú)麻仁丸一條而已也。故成注云。如論中之太陽病。若吐若下若發(fā)汗后。微煩。小便數(shù)。

大便因硬者。與小承氣湯。即是太陽陽明脾約病也。觀此。則知正陽陽明乃熱邪宿垢實(shí)滿于胃。故曰胃實(shí)而有蕩滌之劑。太陽陽明因胃中津液枯燥。脾氣無精可散。腸胃枯澀。故曰脾約。所以僅有和胃潤燥之法。

義詳下文其脾為約句下辨誤中。此不多贅。但看胃實(shí)與脾約二義。一責(zé)之脾。一責(zé)之胃。命名立義。涇渭迥殊。寧可混為一例邪。

太陽病。寸緩關(guān)浮尺弱。其人發(fā)熱汗出。復(fù)惡寒。不嘔。但心下痞者。此以醫(yī)下之也。其不下者。病患不惡寒而渴者。此轉(zhuǎn)屬陽明也。小便數(shù)者。大便必硬。不更衣十日。無所苦也。渴欲飲水。少少與之。但以法救之?？收咭宋遘呱?。

緩浮弱。皆言脈之虛也。寸為氣口。緩則胃氣虛。關(guān)主中州。浮則無力。乃脾土弱也。尺為命門。弱則真陽衰矣。皆誤下所致。乃下截醫(yī)下之之張本也。發(fā)熱汗出復(fù)惡汗者。太陽中風(fēng)之表證猶未除也。不嘔則邪未入少陽。且胸為太陽之分。不嘔則邪不在胸。因邪陷入里。故但心下痞也。若此者。皆以表邪未解之時(shí)。為醫(yī)誤下之所致也。

如其未經(jīng)誤下者。必?zé)o邪陷之變。病患不惡寒而渴者。此太陽之邪轉(zhuǎn)屬陽明也。若更小便數(shù)。則津液下滲。

故知大便必硬。然以小便數(shù)。又知其里無大熱。不過因汗出小便數(shù)。以致津液枯燥而成脾約耳。里無熱邪。

但有宿食。雖不更衣十日。無所苦也。若渴欲飲水。乃胃中津液少。非胃熱也。當(dāng)少少與之。以潤其涸燥。

多則恐無熱以消之也。但以法救之句。所包者廣。非一法也。如壞病所謂隨證治之。以法治之之意也。

若不大便。則以小承氣湯和胃。若津液虛竭。則以白虎加人參湯救津液之類。皆救法也。當(dāng)因時(shí)制義可也。

渴用五苓散。曰宜而不曰主之者。謂可用則宜用也。言假如既非陽明熱實(shí)之證。渴欲飲水而水不能止其渴。

非胃熱也。如太陽上編大汗出。胃中干。煩燥不得眠。欲得飲水者。少少與之。胃和則愈矣。若飲水不止。

當(dāng)仍是太陽之邪內(nèi)犯膀胱。下焦氣化不行。不能蒸騰其氣液。上升而為津唾。故渴也。所以宜五苓散。

陽明病。本自汗出。醫(yī)更復(fù)發(fā)汗。病已瘥。尚微煩不了了者。此大便必硬故也。以亡津液。胃中干燥。

故令大便硬。當(dāng)問其小便日幾行。若本小便日三四行。今日再行。故知大便不久出。今為小便數(shù)少。以津液當(dāng)還入胃中。故知不久必大便也。

言脾約本因津液枯竭。非熱邪燥結(jié)可比。未可輕下。更傷元?dú)庖?。病在陽明。本自汗出。醫(yī)更重發(fā)其汗。

病雖已瘥。尚微覺煩悶。其語言神志。若有所不了了者。此內(nèi)中大便必硬故也。無他。皆以汗出過多。內(nèi)無津液。

胃中干燥。遂為脾約。故令大便硬也。然且勿輕下。當(dāng)問其小便每日幾行。若本小便日三四行。今日僅再行。故知大便不久出。

何也。今為小便較前日所行之?dāng)?shù)。已少其半。是下焦之氣。能蒸騰上行。津液當(dāng)還入胃中。能自潤其枯燥。

故知不久必大便自出也。

陽明病。自汗出。若發(fā)汗小便自利者。此為津液內(nèi)竭。雖硬不可攻之。當(dāng)須自欲大便。宜蜜煎導(dǎo)而通之。

若土瓜根及與大豬膽汁。皆可為導(dǎo)。

言陽明病已自汗出。若又發(fā)其汗。小便又自利者。此為滲泄之極。使胃中之津液內(nèi)竭。然大便雖硬。其小便自利。則知里無熱邪。不可攻之。當(dāng)須自欲大便而不可得。宜用蜜煎法導(dǎo)而通之。若土瓜根及大豬膽汁。皆可潤導(dǎo)。

蜜煎導(dǎo)法

白蜜七合。一味入銅銚中。微火煎老。試其冷則硬。勿令焦。入豬牙皂角末少許。熱時(shí)手捻作梃。令頭銳根凹。

長寸半者三枚。待冷硬。蘸油少許。納谷道中。其次以銳頭頂凹而入。三枚盡。以布著手指抵定。若即欲大便。勿輕去。

俟先入者已化。大便急甚。有旁流者出。方去手。隨大便出。

豬膽導(dǎo)法

極大豬膽一枚。用蘆管長三寸余。通之。磨光一頭。以便插入谷道。用尖鋒刀刺開膽口。以管插入膽中。用線扎定管口。抹油。捻入谷道。插盡蘆管。外以布襯手。用力捻之。則膽汁盡入。方去之。少頃。大便即出。

陽明病。其人多汗。以津液外出。胃中燥。大便必硬。硬則譫語。小承氣湯主之。若一服譫語止。更莫復(fù)服。

此條雖無小便自利之津液下走。然汗多則津液之枯。一也。故胃中燥。大便必硬而為脾約也。至硬則譫語。

比前不同矣。前大便雖硬。皆未譫語。此獨(dú)譫語者。以胃中少有熱邪。導(dǎo)法止入谷道。不由胃中而下。不能逐熱。

故以小承氣湯和之。所以一服譫語止。即禁止之曰更莫復(fù)服。蓋以些小實(shí)熱。不須峻下。故中病即止?？謴?fù)服則再傷津液。損壞元?dú)狻Ｋ远摻渲?jǐn)如此。

發(fā)汗多。若重發(fā)汗者。亡其陽。譫語脈短者死。脈自和者不死。

夫陽者。氣也。汗者。營血中之陰液也。陽氣鼓動(dòng)。陰液外泄而為汗。陰液外泄。則陽氣隨之而散亡矣。此言太陽受病之時(shí)。已多發(fā)其汗。若邪轉(zhuǎn)陽明。又重發(fā)其汗。發(fā)之不已。以致陽氣隨汗而喪亡。故曰亡其陽。神者。陽之靈也。陽亡則神散而不守。陰者。胃中之津液也。汗多則陰竭而胃燥。故譫語也。脈者。氣之先。血之府也。脈之動(dòng)。

陽氣鼓之也。陽亡陰竭。故脈短促而死也。但言亡其陽而不及陰者。重陽氣也。其獨(dú)重陽氣者。何也。蓋無陽則陰無以生也。若汗雖多而脈自和者。則真元未散。陽氣猶未亡也。故曰不死。雖云不死。然亦危矣。

脈浮而芤。浮為陽。芤為陰。浮芤相搏。胃氣生熱。其陽則絕。

此二條?？偨Y(jié)上文汗下。及利小便。亡津液而致脾約之見證也。浮為陽邪盛。芤為陰血虛。搏。聚也。浮芤并見。

故曰浮芤相搏。陽邪盛則胃氣生熱。陰血虛則津液內(nèi)竭。故其陽則絕。絕者。非斷絕敗絕之絕。言陽邪獨(dú)治。陰氣虛竭。陰陽不相為用。故陰陽阻絕而不相流通也。即生氣通天論所謂陰陽離決。精氣乃絕之義也。注家俱謂陽絕。乃無陽之互詞?？质е?。

趺陽脈浮而澀。浮則胃氣強(qiáng)。澀則小便數(shù)。浮澀相搏。大便則難。其脾為約。麻仁丸主之。

趺陽。足趺上動(dòng)脈也。又名沖陽。胃脈也。浮為陽脈。趺陽浮。則陽邪入胃而胃中熱。故曰胃氣強(qiáng)。非胃陽之正氣強(qiáng)也。澀為陰脈。趺陽澀。則津液熱燥而小便短數(shù)。故云小便數(shù)。非氣化行而津液多之頻數(shù)也。

浮澀兩相搏聚。則知胃氣熱而津液枯矣。所以大便難而其脾為約也。所謂脾約者。胃無津液。脾氣無精可散而窮約也。

脾既無精可散。胃終熱燥而大便難。故當(dāng)以通腸潤燥為治。而以麻仁丸主之。

麻仁丸方

麻子仁（二升）杏仁（一升）芍藥（半斤）濃樸（一斤）枳實(shí)（半斤）大黃（一斤）上六味。為末。煉蜜為丸桐子大。飲服十丸。日三服。漸加以和為度。

麻仁味甘而潤。李時(shí)珍云。麻仁阿膠之屬。皆潤劑也。杏仁苦辛油滑。皆潤燥之劑。芍藥酸收。所以益陰而斂津液也。

濃樸辛溫。下氣而寬中。枳實(shí)味苦。能破結(jié)利氣。大黃苦寒下泄。而能蕩除實(shí)熱。藥物雖峻。實(shí)和胃之法也。

觀蜜丸則其性滯緩。分服則力小而綿。飲服則又和之矣。又云未效漸加。以和為度。則進(jìn)步舒緩。此所以為和胃潤燥之劑歟。

辨誤脾約一證。成注謂儉約之約。又為約束之約。內(nèi)經(jīng)曰。飲入于胃。游溢精氣。上輸于脾。脾氣散精。上歸于肺。通調(diào)水道。下輸膀胱。水精四布。五經(jīng)并行。是脾主為胃行其津液者也。今胃強(qiáng)脾弱。約束津液。不得四布。但輸膀胱。

致小便數(shù)。大便難。愚謂胃強(qiáng)脾弱之說。固屬誤謬。而約束津液。不得四布之論。尤背經(jīng)旨。何也。脾氣既弱。豈反能約束胃中之津液邪。況津液既不得四布。豈能但輸膀胱。太陰陽明論云。四肢皆稟氣于胃。而不得至經(jīng)。必因于脾。乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液。四肢不得稟水谷氣。氣日以衰。以此推之。則胃中之津液。

必待脾氣散精。而后津液通行。若云脾弱而不能為胃行其津液則可。若云胃強(qiáng)脾弱而約束津液則不可。

曾不知津液本在胃中。脾氣既弱。豈胃強(qiáng)而反自為約束乎。條辨亦云胃強(qiáng)則脾弱。脾弱則不能為胃行其津液以四布。使得偏滲膀胱而為小便數(shù)。致大便干而為胃實(shí)。猶反被胃家約束而受制。故曰脾約。方論雖與成氏無異。然偏滲膀胱之說。尤屬不經(jīng)。不思經(jīng)文本云脾氣散精。上歸于肺。然后能通調(diào)水道。下輸膀胱。水精四布。既云脾弱不能為胃行其津液以四布。又云使得偏滲膀胱而為小便數(shù)。然則偏滲之路。又何途之從。而能使小便數(shù)邪。尚論因反被胃家約束而受制之說。故設(shè)門人問云。以胃強(qiáng)脾弱。不能為胃行其津液。一如懦夫受悍妻之約束乎。喻氏答云。仲景但云胃強(qiáng)。未說脾弱。所謂胃強(qiáng)。正因脾之強(qiáng)而強(qiáng)。

蓋約者。省約也。脾氣過強(qiáng)。將三五日所受之谷。省約為一二彈丸而出。是脾氣過燥。故令大腸之津液日漸干枯。所以大便為難也。豈脾弱不能約束胃中之水。反能約束胃中之谷邪。若必傳會(huì)前人。而以脾約為脾弱。將指殺妻之吳起為懦夫乎。觀前人議論。大約雷同。而喻氏獨(dú)能立異。似乎識(shí)見不同。然其實(shí)皆非也。其但云胃強(qiáng)。未說脾弱二句。最為精當(dāng)。若云胃強(qiáng)。正因脾之強(qiáng)而強(qiáng)。遂云脾氣過強(qiáng)。又太過之詞也。不知仲景但云胃氣強(qiáng)。亦未云脾氣過強(qiáng)。但云亡津液。胃中干燥。亦未云脾氣過燥。凡此之類。

悉非仲景之旨。皆過情之論也。夫脾約原非脾弱。所以仲景不責(zé)之脾。但責(zé)之胃。故獨(dú)云趺陽脈浮而澀。

浮則胃氣強(qiáng)。澀則小便數(shù)。即上文浮為陽。芤為陰。浮芤相搏。胃氣生熱之義也。蓋趺陽。胃脈也。所謂浮者。

非邪氣在表之浮也。以趺陽之胗。但主胃氣。不主表邪故也。所以浮則為胃中之陽邪有余。芤則為胃中之陰液不足。浮芤之脈。并見于趺陽一部。使陰陽偏勝偏枯。

失亢害承制之道。所以胃氣生熱。故曰胃氣強(qiáng)。謂之強(qiáng)者。非胃陽之真氣強(qiáng)。乃熱邪在胃而強(qiáng)也。澀則小便數(shù)者。

胃不能藏津。脾不得散精。胃中枯燥。水精不得四布。故不能下輸膀胱。故小便短促而頻數(shù)也。數(shù)則胃中之津液愈竭而陰氣大虧。所以趺陽脈澀。然非因脈澀而致小便數(shù)也。小便數(shù)則脈澀矣。此仲景倒用之文。

后學(xué)惑焉。故不能解耳。惟不能解。所以止曉麻仁丸之一條。有其脾為約四字。便獨(dú)認(rèn)為脾約。此外更不知有脾約矣。不思仲景云太陽陽明者。脾約是也。以一句而總該太陽陽明一篇之義。其旨甚廣。豈獨(dú)指浮澀相搏之一證乎。若推脾約之義。胃氣非必真強(qiáng)。脾亦何弱有。但因汗吐下。及利小便之后。胃中枯燥。已無津液。

脾雖不弱。有何精氣之可散。津液之可行。故困約而不能舒展其運(yùn)用。猶巧婦不能作無米之炊耳。非脾病而不能為胃行其津液也。以胃無津液可行。如窮約之狀耳。豈胃氣真強(qiáng)。脾氣真弱哉。是以太陽陽明篇首。即有太陽入陽明之文曰。太陽病。若發(fā)汗。若下。若利小便。此亡津液。胃中干燥。因轉(zhuǎn)屬陽明。不更衣內(nèi)實(shí)大便難者。

此名陽明病也。又云脈陽微而汗出多者為太過。陽脈實(shí)而發(fā)其汗。汗出多者亦為太過。太過為陽絕于里。亡津液。

大便因硬也。又云。太陽病。若吐若下若發(fā)汗。微煩。小便數(shù)。大便因硬者。與小承氣湯和之愈。又太陽病。

寸緩關(guān)浮尺弱。其不下者。病患不惡寒而渴者。此轉(zhuǎn)屬陽明也。小便數(shù)者。大便必硬。不更衣十日。無所苦也。

又云其熱不潮者。未可與承氣湯。若腹大滿不通者。可與小承氣湯微和胃氣。勿令大泄下。凡此諸證。皆亡津液而大便難。無大實(shí)熱之脾約證也。所謂大便難。非不大便也。蓋欲出而堅(jiān)澀不得出也。其他雖有不言亡津液而大便難者。亦皆論太陽邪入陽明之故。匯合而成太陽陽明篇也。若但以麻仁丸一癥為脾約。豈能盡合仲景通篇立名之義乎。至若太陽陽明之脾約。與少陽陽明之胃中燥煩實(shí)。大便難者。實(shí)為相近。蓋太陽以誤汗誤下。且利其小便。故令胃中干燥空虛而邪氣入胃。雖無大熱實(shí)。而亦必以小承氣和之麻仁丸潤之也。

少陽亦禁汗下。若妄汗下之。且利其小便。故令胃中燥煩實(shí)。大便難。亦是邪氣入胃。仲景不言治。而其法可類推矣。

奈何尚論必以為不可觸類而推。又設(shè)難以為熱邪必自太陽而陽明。陽明而少陽。必待日久而后津液受爍。大便方難。其邪在太陽。未入于胃。何得津液即便消耗。持論如此。是太少畢竟不相連屬。則太少兩經(jīng)之合病并病何來。

太陽之邪未入胃。則太陽陽明之名義安在。若曰津液不當(dāng)即耗。豈忘卻篇首之若汗若下若利小便之亡津液。胃中干燥之語邪。又謂脾約之癥。乃未感之先。其人素慣脾約。故邪未入胃而胃已先實(shí)。此論尤為背理。仲景為天下后世立法。安肯因平素燥結(jié)之人。遂立傷寒誤治之太陽陽明脾約一例邪?？傄虻珪愿嗖话Y為脾約。猶未協(xié)通篇立法之旨耳。

陽明病。脈浮無汗而喘者。發(fā)汗則愈。宜麻黃湯。

邪在太陽之表。則脈有浮緩浮緊之分。病有風(fēng)寒營衛(wèi)之別。若陽明之經(jīng)。已在肌肉之分。營衛(wèi)之內(nèi)。以胃腑為里。

故前以能食不能食辨別風(fēng)寒。此亦不以緊緩為辨。但見脈浮。則知初入之邪。猶在太陽。無汗而喘。則知與太陽中卷之首條無異矣。故曰發(fā)汗則愈。宜麻黃湯。然此條脈證治法。皆寒傷營也。若無陽明病三字。不幾列之太陽中篇。而仲景何故以陽明病冠之耶。蓋以太陽中篇之第一條曰。惡寒體痛。脈陰陽俱緊者。名曰傷寒。其次條又曰。

惡風(fēng)無汗而喘者。麻黃湯主之。此條雖亦無汗而喘。然無惡風(fēng)惡寒之證。即陽明所謂不惡寒反惡熱之意。

是以謂之陽明病也。

太陽病。項(xiàng)背強(qiáng)KTKT。無汗惡風(fēng)者。葛根湯主之。

此與前陽明中風(fēng)第十二條反汗出惡風(fēng)相對(duì)待。前為中風(fēng)之邪初入陽明而設(shè)。此因傷寒邪氣初入陽明而設(shè)也。

義在陽明中風(fēng)條下。然項(xiàng)背強(qiáng)。無汗惡風(fēng)。皆太陽經(jīng)寒傷營之本證也。以才見KTKT一證。便是太陽寒邪已入陽明之經(jīng)矣。以邪氣初入陽明之一二。故以葛根湯主之。

葛根湯方

葛根（四兩）麻黃（三兩）桂枝（二兩）芍藥（二兩后人誤入）甘草（一兩）生姜（三兩）大棗（十二枚）上七味。咀。以水一斗。先煮麻黃葛根減二升。去沫。內(nèi)諸藥。煮取三升。去滓。溫服一升。覆取微似汗。不須啜粥。余如桂枝法將息。及禁忌。

葛根湯。即麻黃湯加入葛根也。因項(xiàng)背強(qiáng)。無汗惡風(fēng)。純是太陽傷寒表證。故仍以麻黃湯汗解其寒邪。然較之麻黃湯證不喘。故去杏仁。但以KTKT為頸項(xiàng)俱病。項(xiàng)雖屬太陽。而頸已屬陽明。是以知太陽寒邪。已經(jīng)透入陽明疆界。

故入葛根以解陽明初入之經(jīng)邪也。李時(shí)珍曰。本草十劑云。輕可去實(shí)。麻黃葛根之屬。蓋麻黃為肺經(jīng)專藥。肺主皮毛。

故可以發(fā)太陽之汗。葛根乃陽明經(jīng)藥。兼入脾經(jīng)。脾主肌肉。故能解肌。二藥皆輕揚(yáng)發(fā)散。而所入則迥然不同也。

（辨誤見前桂枝加葛根湯下）傷寒嘔多。雖有陽明癥。不可攻之。

嘔者。邪在胸膈。胸屬太陽。故傷寒首條云。太陽病。惡寒體痛嘔逆。脈陰陽俱緊者。名曰傷寒。若傷寒嘔多。

則太陽表證未罷。雖有陽明見證。未可輕下。下之必有變逆之患。故曰不可攻之。

陽明病。心下硬滿者。不可攻之。攻之利遂不止者死。利止者愈。

見證雖屬陽明。而心下尚硬滿。心下者。心之下。胃之上也。邪未入胃。尚結(jié)于胸膈之間。即太陽結(jié)胸之類也。

雖屬陽明。猶未離乎太陽也。故不可攻之。攻之則里虛邪陷。隨其誤下之勢(shì)。利遂不止者。正氣不守。真元暴亡。

所以死也。即太陽篇之結(jié)胸證。脈浮大者不可下。下之則死。其義一也。若利止者。中氣足以自守。真元不致驟脫。

故邪去而能愈也。

脈陽微而汗出少者。為自和也。汗出多者為太過。

陽脈實(shí)。因發(fā)其汗。出多者亦為太過。太過為陽絕于里。亡津液。大便因硬也。

浮候?yàn)槊}之陽。沉候?yàn)槊}之陰。微則經(jīng)邪衰而表氣虛。實(shí)則經(jīng)邪盛而表氣實(shí)。陽明證本多汗。中風(fēng)又汗自出。故浮候之陽脈既微。則邪氣已衰而汗出自少。少則津液不耗。正氣不虛。故為自和也。若脈陽微。則表氣已虛。若汗出多者。必亡津液而虛正氣。故為太過。陽明證雖多汗。而傷寒亦可無汗。風(fēng)邪盛者亦可發(fā)微汗。所以太陽陽明證中。

有項(xiàng)背強(qiáng)KTKT。反汗出惡風(fēng)者。用桂枝加葛根湯。無汗惡風(fēng)者。以用麻黃之葛根湯主之。是皆發(fā)微似汗以解之也。

故陽脈實(shí)者。因發(fā)其微似汗而邪氣得解。足矣。若令汗出多者。亦為太過。凡此二太過者。皆足以泄衛(wèi)陽而喪津液者也。何也。谷入于胃。胃中陽氣。蒸腐水谷。其精華之清氣?；鵀闋I。行于脈中。變赤化血。所以滋養(yǎng)一身。谷之濁氣。降于下焦。下焦之真陽。蒸騰其濁中之清氣。是謂清陽之氣。直達(dá)皮膚而為衛(wèi)氣。所以捍衛(wèi)風(fēng)寒。固密皮毛者也。汗出則陽氣鼓動(dòng)。陰液外泄。太過則胃中之陽氣孤絕。故曰陽絕于里。陽亢而津液消亡。

使腸胃枯槁而大便因硬也。

傷寒四五日。脈沉而喘滿。沉為在里。而反發(fā)其汗。津液越出。大便為難。表虛里實(shí)。久則譫語。

四五日。邪氣入里之時(shí)也。在太陽則四五日。亦有表未解者。若脈沉則邪已內(nèi)入而歸里矣。故喘滿也。滿者。

邪入于胃也。喘者。滿而氣促。非肺病也。所謂滿則必喘也。脈沉既為在里。而反發(fā)其汗。是病在里而反攻其表也。

表既無邪。發(fā)汗則徒使津液外越。胃中干燥。遂成脾約。故大便難也。妄發(fā)其汗。則表氣愈虛。津竭便難。則里邪更實(shí)。所以久則譫語也。譫語皆由胃實(shí)。仲景雖未立方。推其汗后津枯。表虛里實(shí)。大約亦如下文小承氣和之而已。

傷寒十三日不解。過經(jīng)譫語者。以有熱也。當(dāng)以湯下之。若小便利者。大盒飯硬而反下利。脈調(diào)和者。知醫(yī)以丸藥下之。非其治也。若自下利者。脈當(dāng)微厥。今反和者。此為內(nèi)實(shí)也。調(diào)胃承氣湯主之。

邪氣在表。至七日而六經(jīng)已盡。至十三日而再經(jīng)亦盡。故謂之過經(jīng)。過經(jīng)而譫語者。以邪入陽明之里。胃中有實(shí)熱也。故當(dāng)以湯下之。曰湯而不曰承氣者。以上四句是起下文語。乃借客形主之詞。故在所忽也。若小便利者。

其水谷自別。津液下滲。大盒飯硬矣。而反下利。下利則脈不當(dāng)調(diào)。今脈自調(diào)和者。非變癥使然。知醫(yī)以丸藥誤下所致也。以理推之。上截譫語而胃中有熱。故當(dāng)以湯下之。此因小便利。則里無大熱可知。大便雖硬。無熱不須峻下。當(dāng)以調(diào)胃承氣湯和胃。令大便微溏。足矣。不然。膽導(dǎo)蜜導(dǎo)法可耳。豈容以峻厲丸藥下之邪。故曰非其治也。若不因誤下而自下利者。脈當(dāng)微厥。微厥者。忽見微細(xì)也。微厥則正氣虛衰。真陽欲亡。乃虛寒之脈證也。今下利而脈反和者。此為內(nèi)實(shí)。內(nèi)實(shí)者。胃中本有實(shí)邪也。然內(nèi)實(shí)則脈象亦當(dāng)實(shí)大。而脈反和者。何也。蓋不下利之內(nèi)實(shí)。

脈方實(shí)大。此以丸藥誤下。氣已下泄。故脈僅得調(diào)和而不能實(shí)大也。內(nèi)雖實(shí)而脈和。且小便自利。則里無大熱。不須攻下。故以調(diào)胃承氣湯主之。調(diào)胃本云少少溫服。以平胃實(shí)。胃和則愈矣。

太陽病。若吐。若下。若發(fā)汗。微煩。小便數(shù)。大便因硬者。與小承氣湯和之。愈。

邪在太陽。無論桂枝麻黃。皆取微似汗而已。凡吐下發(fā)汗。皆足以傷胃氣而損津液。令胃氣空虛。虛邪入胃。故微煩也。微煩則里無大熱。故小便頻數(shù)。數(shù)則津液又從下竭。而氣液不能上騰還胃。故大便因硬而成脾約也。以汗吐下后。胃氣已虛。津液已竭。且無大熱。不必攻下。故與小承氣湯。令微溏以和之。則愈矣。

陽明病。脈遲。食難用飽。飽則微煩。頭眩。必小便難。欲作谷疸。雖下之。腹?jié)M如故。所以然者。脈遲故也。

脈遲。中寒也。食難用飽。飽則微煩者。胃寒不化。強(qiáng)飽則滿悶而煩也。頭眩者。谷不腐化而濁氣郁蒸也。

必小便難者。寒邪在里。下焦無火。氣化不行也。食既不化。小便又難。則水谷壅滯。所以欲作谷疸。謂之欲作。蓋將作未作之時(shí)也。

谷疸者。寒在中焦。胃不能化。脾不能運(yùn)。谷食壅滯。中滿發(fā)黃也。通評(píng)虛實(shí)論云。黃膽暴痛。五臟不平。

六腑閉塞之所生也。此雖下之。腹?jié)M如故。不為少減者。皆以脈遲而寒邪在里。所以寒下無效也。

陰陽應(yīng)象論云。寒氣生濁。熱氣生清。又云。濁氣在上。則生脹。若不溫中散寒。徒下無益也。

陽明病。若中寒不能食。小便不利。手足然汗出。此欲作固瘕。必大便初硬后溏。所以然者。以胃中冷。

水谷不別故也。

若字不必作如字解。若中寒不能食者。言陽明若為寒邪所中而不能食者。即前不能食者為中寒之義也。

小便不利者。寒邪在里。三焦之氣化不行也。然汗出。邪入陽明之本證也。手足然汗出。則又不同矣。

陽明脈解云。四肢者。諸陽之本也。靈樞終始篇云。陽受氣于四末。太陰陽明論云。四肢皆稟氣于胃。如下文陽明脈遲。有潮熱而手足然汗出者。為大便已硬。此胃氣實(shí)而手足然汗出也。此所謂手足然汗出者。

以寒邪在胃。欲作固瘕。致四肢不能稟氣于胃。陽氣不達(dá)于四肢。衛(wèi)氣不固。故手足亦然而冷汗出也。

寒邪固結(jié)。中氣不行。所以欲作固瘕。固瘕者。寒聚腹堅(jiān)。雖非石瘕腸覃。月令所謂水澤腹堅(jiān)之意也。初硬后溏者。胃未中寒之時(shí)。中州溫暖。尚能堅(jiān)實(shí)。自中寒之后。胃寒無火化之功。三焦無氣化之用。水谷不分。

胃氣不得堅(jiān)實(shí)而溏也。故又申明其旨曰。所以然者。以胃中冷。水谷不別故也。

辨誤注家以前人堅(jiān)固積聚為謬。而曰大便初硬后溏。因成瘕泄。瘕泄。即溏泄也。久而不止。則為固瘕。愚以固瘕二字推之。其為堅(jiān)凝固結(jié)之寒積可知。豈可但以溏泄久而不止為解。況初硬后溏。乃欲作固瘕之征。非謂已作固瘕。然后初硬后溏也。觀欲作二字。及必字之義。皆逆料之詞。未可竟以為然也。

陽明病。初欲食。小便反不利。大便自調(diào)。其人骨節(jié)疼。翕然如有熱狀。奄然發(fā)狂。然汗出而解者。

此水不勝。谷氣與汗共并。脈緊則愈。

初者。陽明本經(jīng)受病之初也。欲食。非能食也。仲景原云能食為中風(fēng)。不能食為中寒。曰初欲食者。

謂陽明受病之初。寒邪在經(jīng)。尚未深入。胃氣猶在。故欲食也。胃無邪熱。小盒飯利。今小便不利。故曰反也。

寒邪固閉。三焦不運(yùn)。氣化不行。故小便反不利也。若陽明熱邪歸里。大盒飯硬。今反自調(diào)。尤知無里熱也。

骨節(jié)疼者。在經(jīng)之寒邪未解也。翕翕如有熱狀。寒氣衰而陽欲復(fù)也。奄然發(fā)狂。郁伏之陽迅發(fā)。汗欲出而煩躁如狂也。翕然有熱。奄然發(fā)狂。則陽回氣潤。陽蒸陰而為汗。故然汗出而寒邪得解也。水不勝。谷氣與汗俱并。

未詳其義?；蛟凰?。津液也。谷氣者。胃氣也。水不勝者。津液不足以作汗也。脈緊則愈者。在太陽則緊為寒邪在表。在陽明則緊為里氣充實(shí)。脈浮為邪氣在經(jīng)。緊則浮去而里氣充實(shí)也。原其所以然之故。皆由寒邪郁滯。無陽氣以蒸騰。則津液不得外達(dá)而為汗。故曰水不勝也。胃陽之谷氣。既不能蒸津液而為汗。故谷氣與汗共并而不得發(fā)泄也。素問評(píng)熱論云。人之所以汗出者。皆生于谷。谷生于精。今邪氣交爭于骨肉而得汗者。是邪卻而精勝也。精勝則當(dāng)能食而不復(fù)熱。復(fù)熱者。邪氣也。汗者。精氣也。以此推之。則人身之汗。皆生于胃中之谷氣。精者。津液之謂也。谷生于精者。言津液乃谷氣所化也。谷氣者。胃中之陽氣也。陽氣勝。則能蒸津液而為汗。故為邪卻而精勝。若寒邪勝。陽氣不能蒸津液而為汗。故謂之水不勝也。（谷氣說見太陽上編火劫第四條）陽明病。不能食。攻其熱必噦。所以然者。胃中虛冷故也。以其人本虛。故攻其熱必噦。

不能食。陽明中寒也。攻其熱者。以寒藥治之也。噦。呃逆也。其所以然者。蓋以陽明中寒。胃中虛冷故也。

以其人平素胃氣本屬虛寒。而粗工淺智。妄擬為熱。而以寒下之藥攻之。致苦寒傷胃。令胃陽敗絕而成呃逆難治之證也。

若胃中虛冷不能食者。飲水則噦。

言胃中虛冷而不能食者。胃脘之陽大衰。非但以寒攻熱而致噦也。即以冷水飲之。則噦矣。

脈浮而遲。表熱里寒。下利清谷。四逆湯主之。

此與少陰厥陰里寒外熱同義。若風(fēng)脈浮而表熱。則浮脈必?cái)?shù)。今表雖熱而脈遲。則知陰寒在里。陰盛格陽于外而表熱也。虛陽在外。故脈浮。陰寒在里。故脈遲。所以下利清谷。此為真寒假熱。故以四逆湯祛除寒氣。

恢復(fù)真陽也。若以為表邪而汗之。則殆矣。

陽明病。反無汗而小便利。二三日嘔而咳。手足厥者。必苦頭痛。若不咳不嘔。手足不厥者。頭不痛。

陽明本經(jīng)受病。固當(dāng)自汗出。即從太陽轉(zhuǎn)入陽明者。亦當(dāng)然汗出矣。此以無汗。故曰反也。其所以無汗者。

寒在陽明之經(jīng)也。小便利者。里無熱邪也。二三日嘔而咳。則知無汗在二三日之前矣。二三日前。即稱陽明病。

尤知其為陽明本經(jīng)自入之邪。非太陽傳經(jīng)之邪矣。然邪由營衛(wèi)而入。必假道于太陽而入。所以無汗也。一日無汗而小便利。至二三日嘔咳手足厥者。寒邪入里也。嘔者。寒邪深入而犯胃也。咳者。有聲無痰之稱。陰盛迫陽于上。

肺氣上逆而咳也。四肢為諸陽之本。太陰陽明論云。四肢皆稟氣于胃。寒邪入胃。則陽氣不充于四肢。致陰陽不相順接而厥也。嘔咳而厥。則陰邪縱肆。格陽于上。故虛火上浮而必苦頭痛也。若不嘔不咳不厥。則無陰盛格陽之病。故頭亦不痛也。

辨誤此條與陽明中風(fēng)之但頭眩不惡寒。故能食而咳。其人必咽痛。若不咳者咽不痛之條。一寒一熱。

恰相對(duì)待。蓋示人以辨證之法也。奈何注家以為無汗嘔咳。手足厥者。得之寒因而邪熱深也。不知厥陰條內(nèi)之厥者必?zé)?。前熱者后必厥。因是陰陽相半之?jīng)。故有厥深熱亦深。厥微熱亦微之論。所以又云反發(fā)其汗者。

必有口傷爛赤之患。此條雖屬陽明。實(shí)陽明中寒之證。并無熱邪在里。豈可亦作此論。且又云若不咳不嘔不厥而小便利者。邪熱必順?biāo)蓝觥８`恐既有邪熱在里。小便未必順利。即使能利。邪熱亦未必肯從小便而出。

若曰不從汗少。偏從水道而出。吾不信也。成氏以傷寒寒邪內(nèi)攻立論。方氏以寒勝為解。當(dāng)亦不甚相遠(yuǎn)也。

陽明病。法多汗。反無汗。其身如蟲行皮中狀者。此以久虛故也。

邪在陽明。于法當(dāng)多自汗。今反無汗。而身如蟲行皮中狀者。皆由寒邪郁于肌腠之間。不得發(fā)泄故也。此無他。不過因元?dú)馑靥?。無陽氣以鼓泄其陰液以為汗。使邪氣欲出而不得之所致也。

食谷欲嘔者。屬陽明也。吳茱萸湯主之。得湯反劇者。屬上焦也。

此所以辨太陽陽明之疑似也。食谷欲嘔。似乎陽明中寒之不能食。故曰屬陽明也。胃寒不納。故以吳茱萸湯溫胃。若得湯反劇者。非胃寒也。仍是太陽之表邪在胸而嘔。猶未入胃。故為屬上焦也。婁氏謂得湯反劇者。

火也。當(dāng)用生姜黃連治之。其意因得熱反劇。故以苦寒為治。而加生姜止嘔。不知仍是太陽嘔逆。尚屬表邪。仲景雖未立方。若發(fā)熱無汗。尚未發(fā)表。外邪將次入胃而嘔者。邪猶在胸。當(dāng)以梔子豉湯涌之。庶幾近似。

吳茱萸湯方

吳茱萸（一升洗）人參（三兩）生姜（六兩）大棗（十二枚）上四味。以水七升。煮取二升。去滓。溫服七合。日三服。

吳茱萸一升。當(dāng)是一合。即今之二勺半。人參三兩。當(dāng)是一兩。即宋之二錢七分。生姜六兩。當(dāng)是二兩。

即宋之五錢余。大棗當(dāng)是四五枚。水七升。亦當(dāng)是三升。觀小承氣湯止用水四升。調(diào)胃承氣只用水三升。

此方以辛熱補(bǔ)劑。而用之于表里疑似之間。豈反過之。大約出之后人之手。非仲景本來升合分兩。學(xué)人當(dāng)因時(shí)酌用。銖兩升合法見卷首。

陽明病。脈遲。雖汗出不惡寒者。其身必重。短氣腹?jié)M而喘。有潮熱者。此外欲解?？晒ダ镆?。手足然而汗出者。此大便已硬也。大承氣湯主之。若汗多微發(fā)熱惡寒者。外未解也。其熱不潮。未可與承氣湯。若腹大滿不通者?？膳c小承氣湯微和胃氣。勿令大泄下。

脈遲。陽明中寒之脈也。表邪未解。當(dāng)惡寒而無汗。今雖汗出而不惡寒者。是邪氣已入陽明之里。然終是脈遲。

為陰寒邪氣。脾胃以膜相連。故有其身必重。短氣腹?jié)M之太陰兼癥也。邪實(shí)中焦。所以腹?jié)M身重。滿則胃中填脹。

故短氣而喘也。既汗出不惡寒而又潮熱。乃外證欲解。邪已入胃。可以攻里之候也。然四肢皆稟氣于胃。胃氣實(shí)則手足然汗出。此為大便已硬。然后可以大承氣湯主之。若其人汗多微發(fā)熱而惡寒者。則又不然。汗多則知邪氣已在陽明。發(fā)微熱惡寒。則又知太陽之表癥未罷。故曰外未解也。凡邪實(shí)于胃。至申酉陽明氣旺之時(shí)。必發(fā)潮熱。

若其熱不潮。則陽明里邪未實(shí)。大便猶未硬也。故未可與承氣湯。然雖未可下。若腹大滿不通者。不得已而欲下之?？膳c小承氣湯。微和其胃氣。勿令大泄下。何也。終以脈遲之故。胃中無大實(shí)熱。所以不可大下也。

大承氣湯方

大黃（四兩酒洗）濃樸（四兩炙去皮）枳實(shí)（五枚）芒硝（三合）上四味。以水一斗。先煮二物取五升。去滓。內(nèi)大黃。煮取二升。去滓。內(nèi)芒硝。更上火微一兩沸。

分溫再服。得下余勿服。

熱邪歸胃。邪氣根據(jù)附于宿食粕滓而郁蒸煎迫。致胃中之津液枯竭。故發(fā)潮熱而大便硬也。若不以大承氣湯下之。必致熱邪敗胃。譫語狂亂。循衣摸床等變而至不救。故必咸寒苦泄之藥。逐使下出。則熱邪隨宿垢而泄。猶釜底抽薪。薪去則火亦隨薪而出矣。然非必宿垢滿實(shí)而泄之也。胃中之熱邪盛者。亦在所必用。古人所謂用之以逐熱邪。非下糟粕也。其制以苦寒下泄之大黃為君。咸寒軟堅(jiān)下走之芒硝為臣。又以辛溫下氣之濃樸為佐。破氣泄?jié)M之枳實(shí)為使。而后可以攻堅(jiān)瀉熱也。若脈弱氣餒。熱邪不甚者。未可輕用也。

辨誤成氏謂承。順也。邪氣入胃。胃氣郁滯。糟粕秘結(jié)。壅而為實(shí)。是正氣不得舒順也。以湯蕩滌。

使塞者利而閉者通。正氣得以舒順。故曰承氣也。愚謂此解猶未足以發(fā)仲景立方之義。謂之承氣者。蓋承其邪盛氣實(shí)。而以咸寒苦泄。蕩滌攻下之也。但熱實(shí)氣盛者可用。無實(shí)熱而正氣虛餒者。不可攻也。若胃氣已敗。

正氣將絕。雖力攻之。亦不得下矣。此無氣可承之故也。即內(nèi)經(jīng)亢則害。承乃制之義。謂熱邪亢害。而以咸寒苦泄承制之。非舒順其正氣之謂也。觀太陽陽明脾約之治。以無大實(shí)熱。但胃中津液枯燥。故僅以小承氣及麻仁丸和潤其胃燥。不令大泄下。則曉然矣。

小承氣湯方

大黃（四兩，既名之曰小當(dāng)是二兩漢之二兩即宋之五錢外分二次服耳）濃樸（二兩當(dāng)是一兩）枳實(shí)（三枚）以上三味。以水四升。煮取一升二合。分溫二服。初服湯當(dāng)更衣。不爾者盡飲之。若更衣者勿服之。

小承氣者。即大承氣而小其制也。大邪大熱之實(shí)于胃者。以大承氣湯下之。邪熱輕者。及無大熱。但胃中津液干燥而大便難者。以小承氣微利之。以和其胃氣。胃和則止。非大攻大下之劑也。以無大堅(jiān)實(shí)。故于大承氣中去芒硝。又以邪氣未大結(jié)滿。故減濃樸枳實(shí)也。創(chuàng)法立方。惟量其緩急輕重而增損之。使無太過不及。適中病情已耳。若不量虛實(shí)。不揆輕重。不及則不能祛除邪氣。太過則大傷元?dú)庖?。臨證審之。