《傷寒論注》 大青龍湯證

太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊、發(fā)熱惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。

風(fēng)有陰陽(yáng)，太陽(yáng)中風(fēng)汗出脈緩者，是中于鼓動(dòng)之陽(yáng)風(fēng)。此汗不出而脈緊者，中于凜冽之陰風(fēng)矣。風(fēng)令脈浮，浮緊而沉不緊，與傷寒陰陽(yáng)俱緊之脈有別也。發(fā)熱惡寒，與桂枝癥同。身疼痛不汗出，與麻黃癥同。惟煩躁是本癥所獨(dú)，故制此方以治風(fēng)熱相搏耳。熱淫于內(nèi)，則心神煩擾。風(fēng)淫末疾，故手足躁亂。此即如狂之狀也。風(fēng)盛于表，非發(fā)汗不解。陽(yáng)郁于內(nèi)，非大寒不除。此本麻黃癥之劇者，故于麻黃湯倍麻黃以發(fā)汗，加石膏以除煩。

凡云太陽(yáng)，便具惡寒頭痛。若見重者，條中必更提之。凡稱中風(fēng)，則必惡風(fēng)。桂枝癥復(fù)提惡風(fēng)者，見惡寒不甚。

此惡寒甚，故不見其更惡風(fēng)也。

傷寒脈浮緩、發(fā)熱惡寒、無(wú)汗煩躁、身不疼但重、乍有輕時(shí)、無(wú)少陰癥者，大青龍湯發(fā)之。

寒有重輕、傷之重者，脈陰陽(yáng)俱緊而身疼；傷之輕者，脈浮緩而身重。亦有初時(shí)脈緊漸緩，初時(shí)身疼。繼而不疼者。診者勿執(zhí)一以拘也。本論云∶“傷寒三日，陽(yáng)明脈大，少陽(yáng)脈小”。脈弦細(xì)者屬少陽(yáng)，脈浮緩者系太陰，可以見傷寒無(wú)定脈也。然脈浮緊者必身疼，脈浮緩者身不疼，中風(fēng)傷寒皆然，又可謂之定脈定癥矣。脈浮緩下，當(dāng)有發(fā)熱、惡寒、無(wú)汗、煩躁等證。蓋脈浮緩身不疼，見表癥亦輕。但身重乍有輕時(shí)，見表癥將罷，以無(wú)汗煩躁。故合用大青龍。無(wú)少陰癥，仲景正為不汗出而煩躁之癥。因少陰亦有發(fā)熱、惡寒、無(wú)汗、煩躁之癥，與大青龍同，法當(dāng)溫補(bǔ)。若反與麻黃之散，石膏之寒，真陽(yáng)立亡矣。必細(xì)審其所不用，然后不失其所當(dāng)用也。

前條是中風(fēng)之重癥，此條是傷寒之輕癥。仲景只為補(bǔ)無(wú)少陰句，與上文煩躁互相發(fā)明，意不重在傷寒。蓋煩躁是陽(yáng)邪，傷寒之輕者有之，重者必嘔逆矣。

若脈微弱、汗出惡風(fēng)者，不可服，服之則厥逆、筋惕肉。此為逆也。

大青龍名重劑，不特少陰傷寒不可用。即太陽(yáng)中風(fēng)亦不可輕用也。此條與桂枝方禁對(duì)照∶脈浮緊，汗不出，是麻黃癥，不可與桂枝湯，以中有芍藥能止汗也；脈微弱，自汗出，是桂枝癥，不可與大青龍，以中有麻黃、石膏故也。夫脈微而惡風(fēng)寒者，此陰陽(yáng)俱虛，不可用麻黃發(fā)汗；脈微弱而自汗出，是無(wú)陽(yáng)也，不可用石膏清里。

蓋石膏瀉胃脘之陽(yáng)，服之則胃氣不至于四肢，必手足厥逆；麻黃散衛(wèi)外之陽(yáng)，服之則血?dú)獠恢苡谏?，必筋惕肉?/p>

此仲景所深戒也。且脈緊身疼宜以汗解者，只尺中遲，即不可發(fā)汗，況微弱乎？大青龍癥之不明于世者，許叔微始作之俑也。其言曰∶“桂枝治中風(fēng)，麻黃治傷寒，大青龍治中風(fēng)見寒脈、傷寒見風(fēng)脈，三者如鼎立。”此三大綱所由來(lái)乎？愚謂先以脈論，夫中風(fēng)脈浮緊，傷寒脈浮緩，是仲景互文見意處。言中風(fēng)脈多緩，然亦有脈緊者；傷寒脈當(dāng)緊，然亦有脈緩者。蓋中風(fēng)傷寒，各有淺深，或因人之強(qiáng)弱而異，或因地之高下、時(shí)之乖、和而殊。癥固不可拘，脈亦不可執(zhí)。如陽(yáng)明中風(fēng)而脈浮緊，太陰傷寒而脈浮緩，不可謂脈緊必傷寒，脈緩必中風(fēng)也。按《內(nèi)經(jīng)》脈滑曰風(fēng)，則風(fēng)脈原無(wú)定象。又盛而緊曰脹，則緊脈不專屬傷寒。又緩而滑曰熱中，則緩脈又不專指中風(fēng)矣。且陽(yáng)明中風(fēng)，有脈浮緊者，又有脈浮大者，必欲以脈浮緩為中風(fēng)，則二條將屬何癥耶？今人但以太陽(yáng)之脈緩自汗、脈緊無(wú)汗，以分風(fēng)寒、列營(yíng)衛(wèi)，并不知他經(jīng)皆有中風(fēng)，即陽(yáng)明之中風(fēng)，無(wú)人談及矣。請(qǐng)以太陽(yáng)言之，太陽(yáng)篇言中風(fēng)之脈癥有二∶一曰太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒、淅淅惡風(fēng)、翕翕發(fā)熱、鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。一曰太陽(yáng)中風(fēng)脈浮緊，發(fā)熱惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。

以二癥相較∶陽(yáng)浮見寒之輕，浮緊見寒之重；汗出見寒之輕，不汗出見寒之重；嗇嗇淅淅見風(fēng)寒之輕，翕翕見發(fā)熱之輕，發(fā)熱惡寒。覺寒熱之俱重；鼻鳴見風(fēng)之輕，身疼見風(fēng)之重；自汗干嘔。見煩之輕，不汗煩躁。見煩之重也。言傷寒脈癥者二∶一曰太陽(yáng)病，或未發(fā)熱，或已發(fā)熱，必惡寒、體痛、嘔逆、脈陰陽(yáng)俱緊者，名曰傷寒。

一曰傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩、微惡寒，腳攣急。以二癥相較∶微惡寒見必惡寒之重，體痛覺攣急之輕；自汗出、小便數(shù)、心煩，見傷寒之輕，或未發(fā)熱，見發(fā)熱之輕，必先嘔逆，見傷寒之重；脈浮見寒之輕，陰陽(yáng)俱緊見寒之重。中風(fēng)傷寒，各有輕重如此。今人必以傷寒為重，中風(fēng)為輕，但知分風(fēng)寒之中、傷，而不辨風(fēng)寒之輕、重，于是有傷寒見風(fēng)、中風(fēng)見寒之遁辭矣。合觀之，則不得以脈緩自汗為中風(fēng)定局，更不得以脈緊無(wú)汗為傷寒而非中風(fēng)矣。由是推之，太陽(yáng)中風(fēng)，以火發(fā)汗者，無(wú)汗可知，其脈緊亦可知∶太陽(yáng)中風(fēng)，下利嘔逆，其人汗出，其脈緩亦可知也。要知仲景憑脈辨癥，只審虛實(shí)。不論中風(fēng)傷寒，脈之緊緩，但于指下有力者為實(shí)，脈弱無(wú)力者為虛；不汗出而煩躁者為實(shí)，汗出多而煩躁者為虛；癥在太陽(yáng)而煩躁者為實(shí)，癥在少陰而煩躁者為虛。實(shí)者可服大青龍，虛者便不可服，此最易曉也。要知仲景立方，因癥而設(shè)，不專因脈而設(shè)。大青龍湯為風(fēng)寒在表而兼熱中者設(shè)，不專為無(wú)汗而設(shè)。故中風(fēng)有煩躁者可用，傷寒而煩躁者亦可用。蓋風(fēng)寒本是一氣，故湯劑可以互投。論中有中風(fēng)傷寒互稱者，如青龍是也；中風(fēng)傷寒并提者，如小柴胡是也。仲景細(xì)審脈癥而施治，何嘗拘拘于中風(fēng)傷寒之名是別乎？若仲景既拘拘于中風(fēng)傷寒之別，即不得更有中風(fēng)見寒、傷寒見風(fēng)之渾矣。

夫風(fēng)為陽(yáng)邪，寒為陰邪，雖皆因于時(shí)氣之寒，而各不失其陰陽(yáng)之性。故傷寒輕者全似中風(fēng)，獨(dú)腳攣急不是，蓋腰以上為陽(yáng)，而風(fēng)傷于上也。中風(fēng)重者全似傷寒，而煩躁不是，蓋寒邪嘔而不煩、逆而不躁也。然陰陽(yáng)互根，煩為陽(yáng)邪，煩極致躁，躁為陰邪，躁極致煩。故中風(fēng)輕者煩輕，重者煩躁；傷寒重者煩躁，輕者微煩。微煩則惡寒亦微，陽(yáng)足以勝微寒，故脈浮不緊。

蓋仲景制大青龍，全為太陽(yáng)煩躁而設(shè)。又恐人誤用青龍，不特為脈弱汗出者禁，而在少陰尤宜禁之。蓋少陰亦有發(fā)熱、惡寒、身疼、無(wú)汗而煩躁之癥，此陰極似陽(yáng)，寒極反見熱化也。誤用之，則厥逆筋惕肉所必致矣。故必審其癥之非少陰，則為太陽(yáng)煩躁無(wú)疑。太陽(yáng)煩躁為陽(yáng)盛也。非大青龍不解。故不特脈浮緊之中風(fēng)可用，即浮緩而不微弱之傷寒亦可用也。不但身疼重者可用，即不身疼與身重而乍有輕時(shí)者，亦可用也。

蓋胃脘之陽(yáng)，內(nèi)郁于胸中而煩，外擾于四肢而躁。若但用麻黃發(fā)汗于外，而不加石膏泄熱于內(nèi)，至熱并陽(yáng)明而斑黃狂亂，是乃不用大青龍之故耳。

大青龍湯∶麻黃（六兩）桂枝（二兩）甘草（二兩）杏仁（四十枚）生姜（三兩）大棗（十枚）石膏（打碎）以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，溫服一升，取微似有汗。

此即加味麻黃湯也。諸癥全是麻黃，而有喘與煩躁之不同。喘者是寒郁其氣，升降不得自如，故多杏仁之苦以降氣。煩躁是熱傷其氣，無(wú)津不能作汗，故特加石膏之甘以生津。然其質(zhì)沉、其性寒，恐其內(nèi)熱頓除，而外之表邪不解，變?yōu)楹卸鴧f(xié)熱下利，是引賊破家矣。故必倍麻黃以發(fā)汗，又倍甘草以和中，更用姜棗以調(diào)營(yíng)衛(wèi)，一汗而表里雙解、風(fēng)熱兩除。此大青龍清內(nèi)攘外之功，所以佐麻桂二方之不及也。

麻黃湯癥，熱全在表。桂枝癥之自汗，大青龍之煩躁，皆兼里熱。仲景于表劑中便用寒藥以清里。蓋風(fēng)為陽(yáng)邪，惟煩是中風(fēng)面目。自汗乃煩之兆，躁乃煩之征。汗出則煩得泄，故不躁，宜微酸微寒之味以和之；汗不出則煩不得泄，故躁，必甘寒大寒之品以清之。夫芍藥、石膏，俱是里藥。今人見仲景入表劑中，疑而畏之，故不敢用。當(dāng)用不用，以至陽(yáng)明實(shí)熱斑黃狂亂也。夫青龍以發(fā)汗名，其方分大小，在麻黃之多寡，而不在石膏。觀小青龍之不用可知。石膏不能驅(qū)在表之風(fēng)寒，獨(dú)清中宮之燔灼。觀白虎湯之多用可知。世不審石膏為治煩，竟以發(fā)汗用。十劑云∶“輕可去實(shí)?！必M以至堅(jiān)至重之質(zhì)而能發(fā)散哉？汗多亡陽(yáng)者，過(guò)在麻黃耳。用石膏以清胃火，是仲景于太陽(yáng)經(jīng)中，預(yù)保陽(yáng)明之先著。加姜棗以培中氣，又慮夫轉(zhuǎn)屬太陰也。

傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利少腹?jié)M、或喘者，小青龍湯主之。

發(fā)熱是表未解，干嘔而咳，是水氣為患。水氣者，太陽(yáng)寒水之氣也。太陽(yáng)之化，在天為寒，在地為水。其傷人也，淺者皮肉筋骨，重者害及五臟。心下有水氣，是傷藏也。水氣未入于胃，故干嘔?？日?，水氣射肺也。

皮毛者肺之合，表寒不解，寒水已留其合矣。心下之水氣，又上至于肺則肺寒，內(nèi)外合邪，故咳也。水性動(dòng)，其變多。水氣下而不上，則或渴或利；上而不下，則或噎或喘；留而不行，則小便不利，而小腹因滿也。制小青龍以兩解表里之邪，復(fù)立加減法，以治或然之癥，此為太陽(yáng)樞機(jī)之劑。水氣蓄于心下，尚未固結(jié)，故有或然之癥。若誤下，則硬滿而成結(jié)胸矣。

小青龍湯∶桂枝芍藥甘草麻黃細(xì)辛干姜（各三兩）半夏五味子（各半斤）以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，溫服一升。若渴，去半夏，加栝蔞根三兩。若微利，去麻黃，加芫花（如雞子大），熬令赤色。若噎者，去麻黃，加附子一枚（炮）。若小便不利，少腹?jié)M者，去麻黃，加茯苓四兩。若喘者，去麻黃，加杏仁半升（去皮尖）。

表雖未解，寒水之氣已去營(yíng)衛(wèi)，故于桂枝湯去姜棗，加細(xì)辛、干姜、半夏、五味。辛以散水氣而除嘔，酸以收逆氣而止咳，治里之劑多于發(fā)表焉。小青龍與小柴胡，俱為樞機(jī)之劑。故皆設(shè)或然癥，因各立加減法。蓋表癥既去其半，則病機(jī)偏于向里，故二方之癥多屬里。仲景多用里藥，少用表藥。未離于表，故為解表之小方。然小青龍主太陽(yáng)之半表里，尚用麻黃、桂枝，還重視其表；小柴胡主少陽(yáng)之半表里，只用柴胡、生姜，但微解其表而已。

此緣太、少之陽(yáng)氣不同，故用表藥之輕重亦異。小青龍?jiān)O(shè)或然五癥，加減法內(nèi)即備五方。小柴胡設(shè)或然七癥，即具加減七方，此仲景法中之法，方外之方，何可以三百九十七、一百一十三拘之？傷寒心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，小青龍湯主之。服湯已渴者，此寒去欲解也。

水氣在心下則咳，為必然之癥。喘為或然之癥，亦如柴胡湯癥。但見一癥即是，不必悉具?？扰c喘，皆水氣射肺所致。水氣上升，是以不渴。服湯已而反渴，水氣內(nèi)散，寒邪亦外散也。此條正欲明服湯后渴者是解候?？秩朔箍仕帲醋趟畾?，故先提不渴二字作眼，后提出渴者以明之。服湯即小青龍湯。若寒既欲解，而更服之，不惟不能止渴，且重亡津液，轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明而成胃實(shí)矣。能化胸中之熱氣而為汗，故名大青龍，能化心下之水氣而為汗，故名小青龍。蓋大青龍表癥多，只煩躁是里癥；小青龍里癥多，只發(fā)熱是表癥。故有大小發(fā)汗之殊耳。發(fā)汗、利水，是治太陽(yáng)兩大法門。發(fā)汗分形層之次第，利水定三焦之淺深。故發(fā)汗有五法∶麻黃湯汗在皮膚，乃外感之寒氣；桂枝湯汗在經(jīng)絡(luò)，乃血脈之精氣；葛根湯汗在肌膚，乃津液之清氣；大青龍汗在胸中，乃內(nèi)擾之陽(yáng)氣；小青龍汗在心下，乃內(nèi)蓄之水氣。其治水有三法∶干嘔而咳，是水在上焦，在上者發(fā)之，小青龍是也；心下痞滿，是水在中焦，中滿者瀉之，十棗湯是也；小便不利，是水在下焦，在下者引而竭之，五苓散是也。其他壞癥、變癥雖多，而大法不外是矣。