寒溫統(tǒng)一應(yīng)病證結(jié)合，分層診治

曹東義 河北省中醫(yī)藥研究院

“寒溫統(tǒng)一”的呼聲，可以說(shuō)已經(jīng)有很長(zhǎng)的時(shí)間了，但是統(tǒng)一的方案不夠理想。有的主張以六經(jīng)辨證為基礎(chǔ)，因?yàn)椤爸倬皞疄榘俨×⒎ā保灰灿械闹鲝堃孕l(wèi)氣營(yíng)血辨證為基礎(chǔ)，因?yàn)椤皽夭±^承和發(fā)展了傷寒學(xué)術(shù)”；也有的為了調(diào)和氣氛，主張用八綱辨證進(jìn)行統(tǒng)一，因?yàn)椤鞍司V辨證是一切辨證的綱領(lǐng)”。幾十年來(lái)爭(zhēng)論不斷，很難達(dá)成共識(shí)，因此成效不大。

“寒溫”應(yīng)統(tǒng)一于熱病

鄧鐵濤先生于1989年，在《新中醫(yī)》第3期，發(fā)表了《傷寒與溫病》一文，他說(shuō)：“溫病學(xué)說(shuō)是仲景學(xué)說(shuō)的發(fā)展，大大補(bǔ)充了仲景的《傷寒論》，兩者合起來(lái)才成為比較完整的外感熱病學(xué)說(shuō)，分開(kāi)則均有所偏，各有所不足。為了證明這一論點(diǎn)，有必要看看前人對(duì)傷寒的定義以及《傷寒論》是如何從《素問(wèn)·熱論》中發(fā)展來(lái)的?！痹诤髞?lái)的表述里，他概括為“把傷寒與溫病逐漸融合為熱病”的戰(zhàn)略構(gòu)想，也就是走出傷寒與溫病“以誰(shuí)為主”進(jìn)行統(tǒng)一的爭(zhēng)論，走向一個(gè)更高的層面。“熱病”是《內(nèi)經(jīng)》對(duì)于傳染病的概括，從理論原創(chuàng)的角度看具有權(quán)威性，而且，發(fā)熱既是患者的主觀感覺(jué)，也是醫(yī)生的客觀證據(jù)，很容易與病人說(shuō)清楚，也方便與世界科技界進(jìn)行交流。因此，熱病是寒溫統(tǒng)一的一個(gè)比較理想的名稱(chēng)。

疾病分層診治是中醫(yī)特色

一般說(shuō)來(lái)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)要求每個(gè)疾病名稱(chēng)的確立，都對(duì)應(yīng)著一個(gè)具體的病變，不應(yīng)該是一個(gè)不斷變化的“相對(duì)名稱(chēng)”。但是，中醫(yī)歷史上就是把病分層次診斷的。因?yàn)橹嗅t(yī)外感病的疾病名稱(chēng)，對(duì)應(yīng)的是一個(gè)階段，而不是一個(gè)具體的證候。病是階段，證是點(diǎn)。階段之中還可以有次一級(jí)的小階段，因此，病名之下還可以再劃分次一級(jí)的病。

《難經(jīng)》五十八難，明確指出了“傷寒有五”，將熱病、中風(fēng)、溫病、狹義傷寒、濕溫一起，歸屬于廣義傷寒之內(nèi)。這就使廣義傷寒作為一個(gè)高層次的病名，可以統(tǒng)領(lǐng)五個(gè)下一級(jí)病名。這樣做的優(yōu)點(diǎn)，既體現(xiàn)出《難經(jīng)》“審因論治”的思想，也反映了《難經(jīng)》作者，在當(dāng)時(shí)的歷史條件下，試圖區(qū)分外感熱病的多樣性。也即在探討外感熱病共有的證候和規(guī)律的同時(shí)，盡可能反映不同外感熱病的特點(diǎn)。這一學(xué)說(shuō)，在中醫(yī)界一直影響了兩千年，此后外感熱病學(xué)說(shuō)日漸豐富，寒溫論爭(zhēng)此起彼伏。論爭(zhēng)之中，使中醫(yī)外感熱病的辨證體系、治療法則、處方用藥逐漸豐富起來(lái)。

張仲景《傷寒論》也是分層診治的，他在傷寒病的名稱(chēng)之下，還分太陽(yáng)病、少陽(yáng)病、陽(yáng)明病、太陰病、少陰病、厥陰病。體現(xiàn)出的特點(diǎn)也是“病是階段，證是點(diǎn)”。每個(gè)六經(jīng)病下，再分證處方，進(jìn)行治療。

葉天士衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，劃分的是階段，而不是點(diǎn)。溫病是一個(gè)總名稱(chēng)，此下再分衛(wèi)分病、氣分病、營(yíng)分病、血分病。即使是衛(wèi)分病，也要根據(jù)病因病機(jī)，再立法處方，分別使用銀翹散、桑菊飲、荊防敗毒散、香薷飲、清燥救肺湯、藿香正氣散等進(jìn)行治療，以便與病證緊密契合，取得理想的效果。衛(wèi)分病治療的總法則是解表散邪，葉天士稱(chēng)之為“在衛(wèi)汗之可也”，汗法是一個(gè)法則，可以細(xì)化為不同的病證類(lèi)型。氣分病所包括的證候類(lèi)型也很多，白虎湯證、承氣湯證、黃連解毒湯證、瀉心湯證等，也就是說(shuō)溫病氣分階段所能容納的證候類(lèi)型、方藥非常多。營(yíng)分、血分也不是各有一個(gè)證，可以根據(jù)具體病情，使用不同類(lèi)型的方藥。

吳鞠通的三焦辨證，也是劃分三個(gè)階段，而不是劃分三個(gè)點(diǎn)?？梢?jiàn)上焦病、中焦病、下焦病，都可以進(jìn)一步劃分出很多證候類(lèi)型，再進(jìn)一步進(jìn)行治療。

由此可見(jiàn)，傷寒與溫病學(xué)派，都是“病之下再進(jìn)一步分病”，然后再分證，按證立法，據(jù)法選方，按方遣藥。

證是最基層的診治單位

《傷寒論》、《溫病學(xué)》所收載的方藥雖然很多，都是治證的，而不是治病的。

不用說(shuō)傷寒與溫病的區(qū)別，即使是太陽(yáng)病，也要進(jìn)一步劃分是表虛有汗證，還是表實(shí)無(wú)汗證，或者有無(wú)誤治，有無(wú)體虛外感，有無(wú)兼夾證，才能確定治法，再選合適的方藥。

衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦，都是進(jìn)一步劃分證型的階段，而不是具體的證候類(lèi)型（點(diǎn)），它們所包含的“提綱證”，只是不同階段證候的“公共基礎(chǔ)”，或者是劃分一個(gè)階段的“共有特征”。因此，過(guò)去說(shuō)溫病有衛(wèi)分證、氣分證，這樣說(shuō)并不準(zhǔn)確，因?yàn)樾l(wèi)分是一個(gè)邪氣在表的階段，病因病機(jī)比較復(fù)雜，衛(wèi)分病之下還要分不同的證型，才能使治療具有更好的針對(duì)性，不是所有的衛(wèi)分階段都用一個(gè)方，或者不論衛(wèi)氣營(yíng)血從始至終只用一個(gè)方，這就背離了“辨證論治”的中醫(yī)特色。因此，只說(shuō)邪在氣分，或者溫病氣分證，并不能直接治療，而必須細(xì)化到證，才能確定治法，然后再選擇方藥。

因此，證是中醫(yī)治病的出發(fā)點(diǎn)，或者說(shuō)中醫(yī)通過(guò)治證來(lái)治病，并不直接治療病。

有人說(shuō)“審因論治”也是中醫(yī)特色，似乎這與“辨證論治”可以平行，是不一樣的方法，另一套“技術(shù)路線(xiàn)”。但是，“病因”從何診查出來(lái)？中醫(yī)說(shuō)的病因，不是按季節(jié)、主氣決定的，更不是按照某個(gè)物理溫度、化學(xué)檢查結(jié)果確定的，而是“審證求因”求出來(lái)的，所以證候不但是決定治療的基礎(chǔ)，而且也決定病因解釋的根據(jù)。在證的基礎(chǔ)上，可以決定治療方藥，也可以求出病因解釋。由此可見(jiàn)，證是中醫(yī)最基層、最底層的診治單位。

每個(gè)方劑對(duì)應(yīng)的都是具體的證，即使只有一味藥也是這樣。當(dāng)然，證在變化，方劑也就需要不斷調(diào)整。“隨證治之”，或者“隨癥加減”，是臨床使用成方的一個(gè)原則。