淺析“陽明之為病，胃家實是也”

范鐵兵 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院

《傷寒論》第180條：“陽明之為病，胃家實是也。”是仲景對陽明病病理機制的高度概括，后世醫(yī)家將其稱之為陽明病的提綱。對于此條的理解，歷代注家各有其理，然多從實證、熱證解。筆者覺得似欠全面，做為提綱證必然是對陽明病的高度概括，那么“胃家實”就應(yīng)包括陽明病經(jīng)證、陽明病腑證、陽明病寒證、陽明病虛證。

《靈樞·本輸》云：“大腸、小腸皆屬于胃?！惫省拔讣摇狈褐肝改c而言?！皩崱卑ā靶皻馐崱薄ⅰ耙蛱撝聦崱眱蓚€方面，并不僅僅指“邪氣盛實”。誠如章虛谷《傷寒論本旨·陽明篇》所云：“實者，受邪之謂?！边@里“實”字指“胃家”受邪所致的病變。由于陽明多氣多血，喜潤惡燥，以降為順，且陽氣昌盛，一旦感邪，病證百出。

陽明病經(jīng)證

陽明病經(jīng)證以熱證為主。無形之邪熱亢盛于里，胃腸燥熱，然大腸內(nèi)無燥屎阻結(jié)，只是里熱內(nèi)蒸，燥熱之邪彌漫周身，充斥內(nèi)外，故主要表現(xiàn)為身熱，汗自出，不惡寒反惡熱。方選白虎湯類，以辛寒清熱。方中石膏辛甘大寒，擅長清熱；知母苦寒而潤，長于瀉火滋陰；炙甘草、粳米，益氣和中，氣盛則津自生，尚可制約石膏、知母大寒傷胃之弊，諸藥共奏清陽明無形之邪熱而固護脾胃之功。

陽明病腑證

陽明病腑證以實證為主。無形之邪熱亢盛于內(nèi)，與腸中糟粕相搏結(jié)而成燥屎，阻于胃腸，致腑氣失于通降，胃腸失司，故主要表現(xiàn)為無大便，潮熱，譫語，手足濈然熱汗出，脈沉實有力。方選承氣湯類，以通腑泄熱。方中大黃苦寒，攻積導滯，蕩滌腸胃，泄熱去實；芒硝辛苦咸寒，潤燥軟堅，泄熱通便。二者配伍應(yīng)用，清胃熱，潤胃燥，泄熱導滯，正合《內(nèi)經(jīng)》“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以苦堅”的治療原則。然后根據(jù)燥實程度的輕重，隨證靈活加減應(yīng)用承氣類。諸藥合用，以達泄熱通便導滯之效。

陽明病寒證

陽明病寒證以胃虛寒證伴脾陽不足多見。外邪傷于陽明，成中寒者，乃里有寒兼脾陽不足，影響胃腸功能及三焦氣化功能的正常運行，故主要表現(xiàn)為不能食，小便不利，手足濈然冷汗出，大便初溏后硬。胃中本已寒，遷延失治，寒邪更甚，復感寒邪，凝滯不通，大腸傳導失司，致大便因寒而凝結(jié)，即因虛致實。方選吳茱萸湯，溫中和胃，降逆止嘔。方中吳茱萸辛苦性溫，溫胃暖肝，理氣降逆止嘔；生姜辛溫，溫胃散寒止嘔；人參、大棗補虛溫中。諸藥相伍，具有溫中補虛，理氣散寒之功。

陽明病虛證

陽明病虛證以陰虛證伴陽明郁熱多見。陽明熱盛期，里熱迫津外泄，汗出過多，加之素體陰虛，致使汗出無源，熱欲外越而無汗出，邪熱郁閉于肌膚，同時肌膚失于津液的滋潤濡養(yǎng)，推陳出新功能減退，主要表現(xiàn)為無汗，“其身如蟲行皮中”。陰虛無汗致邪熱郁閉于內(nèi)，陰虛為本，邪實為標，即因虛致實。法當益氣生津，以資汗源，兼清陽明之郁熱。