一首靈動(dòng)而神妙的經(jīng)方——真武湯方證淺探與臨床發(fā)揮

韓天助 吉林省梨樹縣中醫(yī)院 　趙文舉 吉林省伊通縣第一人民醫(yī)院

真武湯在《傷寒論》通行本中有兩條方證，即太陽篇第82條和少陰篇第316條。黃元御的《傷寒懸解》太陽篇32條，大青龍證第1條（通行本第38條）：“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之（太陽去陽明去路，黃氏夾注）。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉，此為逆也，以真武湯救之（太陽去少陰去路，黃氏夾注）?！薄秱畱医狻放c通行本所不同處在“以真武湯救之”一語，究竟是《傷寒雜病論》版本在漫長歷史沿革過程中有所遺漏，還是黃元御著《傷寒懸解》時(shí)所加，姑且不去考證，本文所要討論的是“以真武湯救之”的臨床意義。

該條以畫龍點(diǎn)睛之筆給出兩則完整病案，臨床癥狀、脈象、鑒別診斷、辨證論治、理法方藥一應(yīng)俱全。“太陽中風(fēng)……不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。”是典型的大青龍湯證，早以大青龍發(fā)之，則云興雨施，沛然汗解，內(nèi)熱不生矣，截?cái)嗳腙柮魅ヂ?，即異日之白虎、承氣諸證。接著筆鋒一轉(zhuǎn)又給出一則病例。“若脈微弱……以真武湯救之”。此病人雖然也患太陽中風(fēng)，但其素體陽虛，脈象微弱無神，汗出惡風(fēng)，全身衰弱，別是一番病象，與大青龍湯證迥異。一旦誤服大青龍湯則脫汗亡陽，四肢厥逆，筋惕肉，此為大逆，犯虛虛之戒，急服真武湯救逆，以退陰回陽，溫腎崇土，化氣利水，暖肝熄風(fēng)。素體陽虛之人雖然患太陽中風(fēng)或傷寒，但見脈微弱，汗出惡風(fēng)，切不可誤服大青龍湯發(fā)之，若誤發(fā)之，即是入少陰去路，故立真武之法以救逆。

仲景一再垂訓(xùn)“傷寒……無少陰證者，大青龍湯發(fā)之?！保ㄌ柶?9條）誤治后的病理機(jī)轉(zhuǎn)見《傷寒懸解》：“蓋四肢秉氣于脾胃，陽亡土敗，四肢失溫，所以逆冷，筋司于肝，肝木生于腎水而長于脾土，水寒土濕，故筋脈振惕而皮肉 動(dòng)?！?/p>

第82條：“太陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身 動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之。”這也是一例素體陽虛太陽病患者，誤發(fā)其汗，汗出不解，大汗亡陽，土敗陽飛，寒水無制，上犯清陽則頭暈?zāi)垦?，水氣凌心則心下慌悸，神宇不寧，風(fēng)木動(dòng)搖則筋惕肉，甚至振振欲穴地以自安也，病候較38條尤為陽氣衰微。

第316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛下利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或不利，或嘔者，真武湯主之?！眰肷訇幹K，證候日趨加重，二三日至四五日病勢仍未有效控制，腎陽衰微，寒水泛濫、土濕木郁，淪落寒水之中，迫于己土，攻沖不已則腹痛，不能溫陽化氣則水谷并下注于二腸瀉利不止。濕流關(guān)節(jié)，淫泆四肢故沉重疼痛，甚或腫脹，或咳，或嘔，小便或利或不利總因水寒土濕，樞軸莫運(yùn)，四維升降失司所致。

真武湯方證的病理機(jī)制為陽虛水泛，土濕木郁，真武乃北方鎮(zhèn)水之神，一龜一蛇居焉，共主水火之權(quán)，是一首靈動(dòng)而神妙的經(jīng)方?？虑僭唬骸罢嫖?，主北方水也，坎為水，而一陽居其中，柔中之剛，故名真武。取此名方者，所以治少陰水氣為患也。”（《傷寒論附翼·卷下》）對方中芍藥的作用，諸家注釋多為“抑附子剛燥之性”，黃元御曰：“附子溫癸水之寒，芍藥清乙木之風(fēng)，生姜降濁而止嘔，苓、術(shù)燥土而泄?jié)褚??！保ā秱畱医狻ぞ硎弧罚┮徽Z破解了醫(yī)圣制真武用芍藥之真諦，筆者受這一理論的啟迪，臨床用真武湯治療多種疑難病，療效良好。

案1面肌痙攣

王某，男，45歲，1995年9月18日初診。2年前，秋收時(shí)在田間勞作，身疲汗出，遂乘涼于樹下時(shí)許，翌晨即感左眼瞼微掣抽動(dòng)，月余延及同側(cè)面頰口角處。曾就診于多家醫(yī)院，診斷為面肌痙攣，中西醫(yī)藥治療罔效，某醫(yī)院神經(jīng)外科欲行面神經(jīng)切斷術(shù)，患者不接受。刻診：面色欠華，語音低弱，頭昏乏力，左眼瞼、面肌至口角頻頻抽動(dòng)，抽動(dòng)時(shí)影響說話。舌淡胖有齒痕，舌苔白滑，脈象沉緊而弦。索看曾服中藥多為豁痰通絡(luò)，養(yǎng)血熄風(fēng)，蟲蟻搜剔等方。辨證為腎脾陽衰，水寒土濕，木郁風(fēng)動(dòng)而致面肌 動(dòng)之癥，方藥取法于溫腎通陽，柔筋止 之真武湯試治。制附子9克（先煎），白術(shù)12克，茯苓15克，生姜9克，川芎6克。7劑，日1劑，水煎服。

1995年9月26日二診：患側(cè)面肌抽動(dòng)次數(shù)及強(qiáng)度明顯緩解，守方繼服21劑竟愈，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

近十幾年用真武湯治療6例面肌痙攣，痊愈5例，失去聯(lián)系1例。并沿用此方治療睥輪振跳（《證治準(zhǔn)繩·七竅門》），西醫(yī)謂眼輪匝肌痙攣10余例亦效，新病者5～7劑多愈。

案2高血壓病

張某，女，68歲，1996年10月28日就診。高血壓病12年，近2年血壓180/120毫米汞柱，口服利血平、降壓靈及硝本地平等藥，有時(shí)靜滴甘露醇，也曾口服腦立清等，血壓仍起伏不定。刻診：頭腦昏脹，目暈耳鳴，彎腰蹲坐起身快時(shí)瞬間眼前出現(xiàn)黑蒙，眼冒金星，站立不穩(wěn)，心慌胸痞。小腿至足面浮腫，尿量少，腰酸腿軟，困重乏力，體胖，面色白光白，晨起目窠腫如臥蠶狀。舌質(zhì)淡黯有齒痕，舌苔滑膩，脈象左寸關(guān)沉弦，右寸關(guān)略浮弦，兩尺沉細(xì)而弦。血壓：175/115毫米汞柱，心電圖：不正常心電圖，左心室肥厚，尿蛋白（+）。中醫(yī)審證求因?yàn)槟I陽衰微，水寒土濕，水犯清陽，木郁風(fēng)動(dòng)，方選真武湯溫陽化氣，燥脾利水，暖肝熄風(fēng)。處方：熟附片12克（先煎），浙白術(shù)12克，白芍12克，茯苓18克，生姜18克，澤瀉18克，防己12克。7劑，日1劑，水煎服。

1996年11月5日二診：病情好轉(zhuǎn)，臨床高血壓癥狀減輕，尿量明顯增加，下肢浮腫明顯消退，血壓：155/110毫米汞柱，仍守前方7劑。

1996年11月12日三診：諸癥明顯好轉(zhuǎn)，尿量尿色正常，下肢浮腫基本消失，心悸胸痞亦有緩解，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈象和緩，兩尺脈較前有力。血壓145/105毫米汞柱?；菊Ｐ碾妶D，尿蛋白（+-）。仍守上方，加黃芪50克，地龍18克，囑服30劑，每周測量血壓1次，低鹽低脂飲食。

至今隨訪血壓穩(wěn)定在140/100毫米汞柱之間，療效滿意，近幾年來血壓從未有如此穩(wěn)定。

案3特發(fā)性水腫

李某，女，46歲，2009年10月6日初診。顏面與四肢浮腫4年，加重2年?？淘\：面部、上肢從肘至手指，下肢從膝至足面明顯浮腫，午前面部與上肢明顯，午后下肢嚴(yán)重，按之窅而不起，勞累、受涼、尤以月經(jīng)期加重。月經(jīng)周期40天1次，量少，質(zhì)薄，色淡，淋漓10日方凈，白帶多。全身畏寒，腰酸腿沉。小腹不溫，脘痞，大便溏，尿量少，面色淡黯，目眥青黑，舌淡胖，有齒痕，苔白膩，脈象左寸關(guān)沉緩，右寸關(guān)浮弦，雙尺沉弦細(xì)澀，曾就診幾家醫(yī)院，血、尿常規(guī)及腎功檢測皆無異常，診斷為特發(fā)性水腫，中西藥治療乏效，無奈自服西藥利尿劑，以求暫時(shí)緩解，過后腫脹益甚，更加乏力。中醫(yī)診斷為水氣病，陽虛水泛，水寒土濕，肝脾郁陷，治以真武湯溫陽化氣，運(yùn)脾疏肝。處方：制附片12克（先煎），浙白術(shù)12克，白芍12克，茯苓18克，生姜片18克，黃芪30克，桂枝9克，砂仁6克。7劑，日1劑，水煎服。

2009年10月14日二診：病情好轉(zhuǎn)，水腫減輕，面部及上肢基本消失，仍守上方7劑。

2009年10月22日三診：病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，小腿午后尚有浮腫，仍守原方加澤蘭15克，當(dāng)歸15克，30劑，服法同前。隨訪至今未復(fù)發(fā)。

按：中醫(yī)追求治病必求其本，不管疾病癥狀表現(xiàn)如何紛繁復(fù)雜，不能被西醫(yī)病名所囿，要充分發(fā)揮中醫(yī)思維方式的優(yōu)勢，透過疾病現(xiàn)象抓本質(zhì)，抓主要矛盾，從解決矛盾的主要方面下手，治療才會(huì)有效。以上三則病案雖然病名、病位、癥狀不相同，但是陽虛水泛，水寒土濕，木郁風(fēng)動(dòng)的發(fā)病機(jī)理是相同的，因而可以異病同治。

《素問·生氣通天論》：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明，是故陽因而上衛(wèi)外者也?！薄瓣枤庹撸珓t養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！薄额惤?jīng)圖翼·大寶論》：“天之大寶，只此一丸紅日，人之大寶，只此一息真陽?！睌?shù)論闡述人之生命全賴乎陽氣之運(yùn)作，醫(yī)圣洞悉陰陽大道，尤尊陽氣在健康長壽、疾病轉(zhuǎn)歸過程中起到的至關(guān)重要的作用，揣摩此亦醫(yī)圣制真武、四逆等顧護(hù)陽氣方藥之宗旨。