臨證更應(yīng)察機(jī)用藥

張英棟 山西省晉中市第三人民醫(yī)院

張效霞《回歸中醫(yī)——對(duì)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重新認(rèn)識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱《回》書）一書考證得出：“證的概念，實(shí)際上是根本不存在的。”證與癥并無區(qū)別。因此，“辨證論治”及其衍生出的“方證相應(yīng)”都是在強(qiáng)調(diào)“癥狀”，即對(duì)癥用方，這與中醫(yī)臨床核心之“察機(jī)用藥”顯然不同，并認(rèn)為這也正是“幾十年來諸多學(xué)者將證候作為辨證論治的研究重點(diǎn)，但至今未有重大突破”的深層原因所在。筆者甚有同感。

“方證對(duì)應(yīng)”之“證”實(shí)為癥狀

《漢語大字典》釋“癥”曰：“病象。有時(shí)也泛指疾病。也作‘證’?！倍鴮?duì)“證”、“証”、“證”的解釋則分別是：“證，病癥。后作‘癥’?！薄霸^，同‘證’?！薄白C，‘證’的簡(jiǎn)化字?！庇纱丝芍鹤C即癥，并沒有實(shí)質(zhì)的區(qū)別。汪昂《醫(yī)方集解》中說：“癥者證也。”“癥”是“證”的醫(yī)學(xué)專用字，義同，可通用。

證、癥的強(qiáng)行區(qū)分，發(fā)端于西學(xué)東漸之后，定型于上世紀(jì)50年代。談“證”這個(gè)具有特定時(shí)代意義的概念，我們應(yīng)該明白兩個(gè)前提：第一，目前習(xí)以為常、約定俗成的“中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)科”，是近代中醫(yī)學(xué)界為溝通中西，適應(yīng)時(shí)代潮流，以西醫(yī)學(xué)為參照系，在“科學(xué)”化的背景下，將中醫(yī)學(xué)中的某些固有內(nèi)容作了另行規(guī)定的產(chǎn)物?！白C”的概念即其一。第二，《回》書認(rèn)為“證”的本意為“患者訴說的癥狀和醫(yī)者所診察到的體征”，其“本義和引申義都同本質(zhì)、概括等意思不沾邊”。作為一個(gè)固定概念出現(xiàn)，是在新中國成立后，“第二版中醫(yī)學(xué)院教材編寫之時(shí)”，并推測(cè)這樣做是為了“盡量使中醫(yī)基礎(chǔ)理論沾染上‘辯證唯物論’色彩的緣故”。

目前講的“證”的概念的歷史，不超過60年。最初提出“證”，是為了強(qiáng)調(diào)中醫(yī)學(xué)的“特色”和“優(yōu)勢(shì)”，但因?yàn)槠渲皇且环N規(guī)定或者約定，所以時(shí)至今日，“證”給中醫(yī)學(xué)發(fā)展造成的障礙已越來越明顯。成肇智在《用“審機(jī)定治”取代“辨證論治”》一文中認(rèn)為，這“不僅同傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)固有的概念和特點(diǎn)相抵觸，而且違背了語言學(xué)的規(guī)律?！?/p>

從桂枝湯應(yīng)用談“察機(jī)”

談到桂枝湯方，多以“汗出、惡風(fēng)、脈浮緩”之癥對(duì)應(yīng)，方后遵從溫服、溫覆、啜熱稀粥取微汗。此即桂枝湯“方證對(duì)應(yīng)”之大概。但這只是桂枝湯使用之一例，遠(yuǎn)非全部。

無汗可用桂枝湯，體現(xiàn)在《傷寒論》276條?！疤幉?，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！蓖蹩咸媒忉尀椤按嗣}浮，當(dāng)亦無汗，而不言者，謂陰不得有汗，不必言也。不用麻黃用桂枝者，以陰病不當(dāng)更發(fā)其陽也，須識(shí)無汗亦有用桂枝證”。三陰病若見自汗出為亡陽，此條明言太陰病，故無汗無疑。三陰為虛，太陰病用桂枝湯，名為“發(fā)汗”，實(shí)為“滋陰和陽”（柯韻伯語）。

桂枝湯還有不“取汗”之用法?！秱摗分杏霉鹬唷胺接们埃?2條）法”，從而使溫服、溫覆、啜熱稀粥等成為桂枝湯的經(jīng)典服用方法，成為“得汗”不可缺少的一個(gè)環(huán)節(jié)。論中明言，若不如此，即使桂枝加桂湯多加桂二兩，也不會(huì)“得汗”。這便是說，如果不“方用前法”，就是桂枝湯使用的另一法。387條沒有“方用前法”，“吐利止而身痛不休者，當(dāng)消息和解其外，宜桂枝湯小和之”?！督饏T要略·婦人妊娠病脈證并治》也沒有“方用前法”，“婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之”?；魜y吐利止，正氣趨復(fù)，殘邪不盛，“小和之”意在緩緩復(fù)正，潛移默化，遂其自愈；妊娠平脈，無寒熱，雖有不適卻非病，可調(diào)和待其自復(fù)。

以上舉例說明，要學(xué)習(xí)桂枝湯之用，“對(duì)應(yīng)”遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，必須“察機(jī)”。

“證”和“機(jī)”

證即癥，故“方證對(duì)應(yīng)”其實(shí)就是“方癥對(duì)應(yīng)”。行文至此，便不難理解很多中醫(yī)學(xué)者提出的如“抓主證，對(duì)證用方”、“辨方證是辨證的尖端”、“中醫(yī)也有頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳的時(shí)候”等命題。這些都是由“方證對(duì)應(yīng)”衍生出來的，其共同的問題在于忽略了“機(jī)”。

關(guān)于“證”和“機(jī)”，劉渡舟先生在《方證相對(duì)論——兼論辨證知機(jī)》一文中提到：“方證對(duì)應(yīng)”是“按圖索驥，照貓畫虎，近于臨摹”。雖然“邁進(jìn)了仲景的辨證大門”，但離中醫(yī)學(xué)的奧妙之處還相差很遠(yuǎn)。中醫(yī)學(xué)“既有辨證論治的學(xué)問，也有辨證知機(jī)的奧妙。兩個(gè)層次，則有高下之分、粗精之別”。

《金匱要略》中共有5條兩方或三方并主一證的條文：“胸痹，心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆槍心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之”；“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之”；“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之”；“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之”；“小便不利，蒲灰散主之，滑石白魚散、茯苓戎鹽湯并主之”。這種情況下，如果離開“察機(jī)”，如何“方證對(duì)應(yīng)”呢？人參湯證與枳實(shí)薤白桂枝湯證的區(qū)別在于虛、實(shí)；茯苓杏仁甘草湯證與橘枳姜湯證的區(qū)別在病位是肺還是胃，等等，這就是“察機(jī)”。臨床必須“辨證知機(jī)”。

對(duì)于小病、簡(jiǎn)單病可以“方癥對(duì)應(yīng)”，也便于推廣、便于入門、便于“藏方于民”。但對(duì)于系統(tǒng)病、復(fù)雜病，“方癥對(duì)應(yīng)”多數(shù)情況下是“似捷而反迂”的。加入機(jī)理的思考，哪怕是無意識(shí)的，“方癥對(duì)應(yīng)”便提升為“察機(jī)用藥”。經(jīng)方大家們臨證一定是“察機(jī)”的，但對(duì)于提倡什么，對(duì)什么人提倡等問題，卻需要反復(fù)斟酌。

治療之法大致有“病原療法、對(duì)癥療法、證候療法、協(xié)助自然療能之法四種”（見《祝味菊醫(yī)學(xué)五書評(píng)按》），都有其臨床價(jià)值。但其核心在于“察機(jī)”。只有“察機(jī)”才能用活經(jīng)方，才可能臨證不惑，才可能借助經(jīng)方的框架，構(gòu)筑中醫(yī)識(shí)病治病的廣廈。機(jī)械地按仲景書中舉出的有限例子來“方證對(duì)應(yīng)”，只能起到提示思路的作用，只適用于經(jīng)方入門階段。

從《局方》談“方證對(duì)應(yīng)”之危害

以目前的眼光來看，《太平惠民和劑局方》中不乏配伍精妙之方，但就是這樣一部方書，卻引來了金元四大家及后世的頗多詬病。錯(cuò)不在方，而在用方之法、之人。

朱丹溪稱“《和劑局方》之為書也……自宋迄今，官府守之以為法，醫(yī)門傳之以為業(yè)，病者恃之以立命，世人習(xí)之以成俗”，“可以據(jù)證檢方，即方用藥，不必求醫(yī)，不必修制，尋贖見成丸散，疾病便可安痊”?！逗蛣┚址健房芍^典型的“方證對(duì)應(yīng)”。其普及程度之高，遠(yuǎn)非目前的中醫(yī)和經(jīng)方可比。普及還有一層意思為不必求甚解，不必“知機(jī)”。正是這種缺乏內(nèi)在機(jī)理探求的普及給中醫(yī)學(xué)帶來了極大的危害。

當(dāng)前中醫(yī)學(xué)普及的時(shí)候，一定要避免重蹈《局方》之覆轍。《內(nèi)經(jīng)》有“非其人勿傳”之鑒，古有“此事難知”之訓(xùn)，普及實(shí)際是把雙刃劍，絕不可急于求成。要知道過猶不及。

綜上所述，中醫(yī)界應(yīng)大力提倡“察機(jī)用藥”，務(wù)求方藥之機(jī)與病證之機(jī)絲絲入扣。如此才可不僅“入門”，尚可“登堂入室”，做到治發(fā)機(jī)先，機(jī)圓法活，隨機(jī)應(yīng)變。