急性化膿性骨髓炎診療技術(shù)

急性化膿性骨髓炎是由金黃色葡萄球菌或溶血性鏈球菌等引起的骨組織(骨髓、骨和骨膜)的急性化膿性炎癥。

本病多見(jiàn)于10歲以下兒童，好發(fā)于四肢長(zhǎng)骨的干骺端，尤以脛骨上端與股骨下端最多，肱骨、橈骨也有發(fā)生。由于抗生素的廣泛應(yīng)用，使該病的治愈率大大提高，但也有部分患者由于診斷治療不及時(shí)或細(xì)菌對(duì)抗生素耐藥而變成慢性骨髓炎，形成竇道，經(jīng)久不愈，甚至造成嚴(yán)重殘廢。

急性化膿性骨髓炎早期有嚴(yán)重的感染中毒癥狀，如不及時(shí)地正確地治療，可以危及生命，或者演變成慢性骨髓炎，形成竇道，經(jīng)久不愈。治療成功的關(guān)鍵在于早期控制感染和開(kāi)窗減壓引流，防止骨質(zhì)廣泛破壞和死骨形成。同時(shí)強(qiáng)調(diào)局部與整體并重，內(nèi)治與外治兼顧，中醫(yī)與西醫(yī)結(jié)合的綜合治療原則。

常規(guī)療法

1.支持對(duì)癥處理

注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。由于高熱，機(jī)體消耗過(guò)大患者全身虛弱，應(yīng)給予能量補(bǔ)充，可多次少量輸血，大量維生素C靜脈滴注，高蛋白飲食，同時(shí)糾正水、鹽、電解質(zhì)及酸堿紊亂。

患肢應(yīng)制動(dòng)，制動(dòng)的目的是防止感染擴(kuò)散，有利于炎癥的吸收和預(yù)防病理性骨折。方法可用石膏托或牽引固定達(dá)到制動(dòng)的目的，也可使用夾板固定。

2.中醫(yī)辨證“消、托、補(bǔ)”三法治療

（1）初期膿未形成熱毒熾盛者，以消法為主。

治法：清熱解毒，活血通瘀，佐以化濕。

方藥：五味消毒飲：金銀花20克，野菊花15克，蒲公英15克，紫花地丁15克，紫背天葵子15克；或黃連解毒湯合仙方活命飲：黃連9克，黃芩6克，黃柏6克，梔子9克，白芷3克，貝母6克，防風(fēng)6克，赤芍6克，歸尾6克，甘草節(jié)6克，皂角刺(炒)6克，炙穿山甲6克，天花粉6克，乳香6克，沒(méi)藥6克，金銀花9克，陳皮9克。有外傷瘀血者加桃仁6克，紅花6克；神昏譫語(yǔ)者加水牛角、生地、紫雪丹、牛黃。

(2)膿成未潰者，以托法為主。

治法：托里透膿

方藥：托里消毒散：人參3克，川芎3克，白芍3克，生黃芪3克，當(dāng)歸3克，白術(shù)3克，茯苓3克，金銀花3克，白芷1．5克，甘草1．5克，皂角刺1．5克，桔梗1．5克。制成散劑沖服，或按病情酌定劑量水煎服。

(3)膿已潰且體質(zhì)虛弱者，以補(bǔ)法為主。

治法：補(bǔ)益氣血。

方藥：八珍湯：黨參10克，白術(shù)10克，茯苓10克，炙甘草5克，川芎6克，當(dāng)歸10克，熟地黃10克，白芍10克；或十全大補(bǔ)湯：黨參10克，白術(shù)12克，茯苓12克，當(dāng)歸10克，川芎6克，熟地黃12克，白芍12克，黃芪10克，炙甘草5克，肉桂(焗沖服)0．6克。

(4)急性期未成膿者，可選用金黃散、雙柏散、水調(diào)外敷，每天換藥一次。

3．抗生素的應(yīng)用

正確的運(yùn)用抗生素是控制病情發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，一旦診斷確立，應(yīng)采用及時(shí)、足量、聯(lián)合用藥的原則，一般選用廣譜抗生素如青霉素、慶大霉素、紅霉素、氯霉素、白霉素等藥物。

選用兩種或兩種以上藥物聯(lián)用，靜脈給藥，或根據(jù)血液細(xì)菌培養(yǎng)和細(xì)菌對(duì)抗生素的敏感程度，以及臨床使用后療效來(lái)調(diào)整抗生素?？股匾掷m(xù)用到體溫正常后4周左右。

4．手術(shù)療法

切開(kāi)引流是常用而有效的治療方法，手術(shù)目的是達(dá)到減壓引流，排除膿液，減少毒素吸收，可減少發(fā)生敗血癥的機(jī)會(huì)，同時(shí)可減少骨質(zhì)破壞。手術(shù)宜早，不宜等待觀望。如用大劑抗生素2～3日左右，體溫不下降，中毒癥狀不減輕，反而有加重趨勢(shì)者，應(yīng)爭(zhēng)取早期手術(shù)。

手術(shù)是將病變部位暴露后，切開(kāi)骨膜，然后在病變骨質(zhì)上鉆孔，或用骨鑿開(kāi)窗，使骨髓腔的膿液充分引流，用生理鹽水沖洗傷口，可置入抗生素，皮膚皮下全層縫合，傷口內(nèi)放置橡皮或鹽紗引流條，24小時(shí)取出。也可在髓腔內(nèi)放置塑料管，滴入抗生素，進(jìn)行灌注療法。在進(jìn)行灌注療法時(shí)，應(yīng)經(jīng)常檢查塑料管是否暢通，尤其是引流塑料管易阻塞，造成引流不暢，加重傷口腫脹。

適宜技術(shù)

1.羅安民經(jīng)驗(yàn)外用持續(xù)灌洗法

方藥組成：黃連900克，黃柏1200克，大黃1800克，甘草450克。

功效與主治：行瘀通絡(luò)，清熱化濕。治療骨髓炎。

用法：上藥蒸煮后提純制成無(wú)菌溶液，每毫升含生藥0．03克，配成3％濃度灌注于500毫升空瓶?jī)?nèi)，用于病灶清理術(shù)后所殘存的骨腔閉塞灌注引流，每日3000毫升，以24小時(shí)維持灌注，一般持續(xù)1～2周，待引流出液清澈后方可拔管。

2.楊文水治療骨髓炎經(jīng)驗(yàn)

骨髓炎潰破后有腐肉者外用新三仙丹，每次0．1～0．3克，撒于傷口腐肉之處，具有提膿、祛腐、生新的功效，對(duì)汞過(guò)敏者禁用；骨髓炎潰后，腐肉不去，肉芽不長(zhǎng)不易收口者可外用祛腐生肌散或生肌收口散；而骨髓炎竇道或瘺管形成長(zhǎng)期流膿不愈可外用三品一條槍?zhuān)还撬柩诐⒑缶植考t腫熱痛者可外用祛腐生肌止痛散。

3.抗骨髓炎系列

為863攻關(guān)項(xiàng)目，包括：抗骨髓炎片、骨炎靈片、逐瘀消腫膏。

方藥組成：抗骨髓炎片：金銀花、蒲公英、紫花地丁、半枝蓮、白頭翁、白花蛇舌草等。

功效與主治：清熱解毒，散瘀消腫。用于附骨疽及骨髓炎屬熱毒血瘀者。

用法：口服，一次8～10片，每日3次，或遵醫(yī)囑，兒童酌減。

特色：去腐生肌，快速起效。能促進(jìn)成骨細(xì)胞生成，能有選擇性地作用于因流膿流水、竇道等形成于人體的病灶部位，使病灶部位血液循環(huán)得到重建，有利于成骨細(xì)胞生成，同時(shí)也有滅活病灶金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等的作用；

含有大量的促吞噬細(xì)胞吞噬功能素及調(diào)節(jié)病灶內(nèi)分泌反應(yīng)、增強(qiáng)ALP酶活性，能有效促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，骨質(zhì)新生，骨痂形成；

以補(bǔ)正氣和抗外邪為主，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，增強(qiáng)機(jī)體血液循環(huán)，促使新骨生成，消除炎癥，從而有效改善機(jī)體組織的代謝分泌功能，對(duì)各種骨髓炎標(biāo)本同治，通過(guò)全面調(diào)理，避免手術(shù)治療易復(fù)發(fā)的弊端。

注意事項(xiàng)：孕婦慎用。