辨清證病癥 把握辨證論治實質

趙紅彬　上海市中醫(yī)老年醫(yī)學研究所

中醫(yī)“證”的內涵，不等同于單純的癥狀，體現(xiàn)的是對疾病在某一階段的全面認識，更深刻地反映了病變的實質。辨證論治是對中醫(yī)整體審察和治病求本精神的貫徹，體現(xiàn)的是對病變的實質性把握和深層次的治療。

病即疾病，是對具有特定的病因、病理和一定的發(fā)病、演變形式的病變過程的概括。單純“辨病治療”在運用于中醫(yī)臨床的可操作性不夠，疾病的演變、患者的體質、外界的環(huán)境都是中醫(yī)所要考慮的因素，忽略了這些因素，中醫(yī)治療的優(yōu)勢就難以體現(xiàn)。

廣義的“癥”，包含了癥狀和體征，是對臨床表現(xiàn)的具體描述。單純的對癥治療只是片面地將癥與證相割裂，針對某個孤立癥的治療只能體現(xiàn)出治療的隨意性，無法體現(xiàn)中醫(yī)治療的針對性。

在臨床診療過程中，要堅持辨證論治，避免單純的辨病治療和對癥治療，同時又不忽略病情前后的聯(lián)系和癥狀的主次輕重，真正做到病、癥、證的兼顧，才是最大限度地發(fā)揮了中醫(yī)的特色和優(yōu)勢。

“辨證論治”是中醫(yī)學的一個基本特點，而這一概念的內涵和外延卻涉及其他數(shù)個易于混淆的概念，如將“辨證論治”誤解為“辨病治療”和“對癥治療”。辨不清證、病、癥，就不能正確理解“辨證論治”的實質，也就無法真正把握中醫(yī)學的精髓所在。

何為“辨證論治”

“辨證論治”這一詞語最初見于清代章虛谷的《醫(yī)門棒喝》，稍早之前還出現(xiàn)了“辨證施治”的提法?，F(xiàn)在對后者提及不多，是因為“論”字又承載更深的一層涵義。其實辨證論治的思想在中醫(yī)學術發(fā)展過程中是一脈相承的，《內經》中即有“謹守病機，各司其屬”和“謹察病機，勿失氣宜”的說法。張仲景《傷寒論》中亦指出：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！鼻貪h以降，歷代醫(yī)家的著作中都體現(xiàn)了辨證論治的原則。可以說，辨證論治是中醫(yī)學一以貫之的學術思想。

上世紀50年代后，“辨證論治”這一概念得到大力提倡，被認為是中醫(yī)學的兩大特點之一，不僅為中醫(yī)界所熟悉和發(fā)揚，也為西醫(yī)界所關注和借鑒，而圍繞著辨證論治相關的問題，更成為中西醫(yī)結合基礎和臨床研究的熱點和爭論的焦點。

“辨證論治”的中心詞在于“證”，“證”字在古代醫(yī)籍主要是指疾病的臨床表現(xiàn)，即癥狀和體征，也稱為“證候”。而“癥狀”的“癥”字直到明朝時才出現(xiàn)，兩者本義并無實質的區(qū)別。建國后，對“證”字的理解逐漸演變成疾病發(fā)展的某一階段的病理概括，包括病因、病位、病性和邪正關系，體現(xiàn)了疾病在該階段的病變特征，即病機，并可歸納為某個證型。反映某一證的相關的癥狀，稱為證候。

由此可以看出，目前中醫(yī)“證”的內涵，絕非等同于單純的癥狀，因而與其原始的涵義有了較大差別，體現(xiàn)的是對疾病在某一階段的全面認識，更深刻地反映了病變的實質。

“辨”義即“分辨、辨別”，《傷寒論》和《金匱要略》的篇目即為“辨××病脈證治”，“辨”的過程也就是一個對已獲取的疾病信息進行分析歸納，整理提煉出“證”的過程，也就是說“辨”的結果是得出“證”。

辨證的目的是為了下一步的治療，辨證和論治就成為前后銜接、密不可分的兩個步驟?！罢撝巍陛^“施治”的說法更強調了“論”的意義，“論”的過程貫通了理法方藥的各個環(huán)節(jié)，與“辨”的過程同樣是整體分析、多方聯(lián)系的過程。

故而，辨證論治是對中醫(yī)整體審察和治病求本精神的貫徹，體現(xiàn)的是對病變的實質性把握和深層次的治療，因而具有極高的應用價值和持久的生命力。

辨證論治與辨病治療

病即疾病，是對具有特定的病因、病理和一定的發(fā)病、演變形式的病變過程的概括。一種疾病會同時存在數(shù)種臨床表現(xiàn)，也即廣義的“癥”，包含了癥狀和體征。中醫(yī)和西醫(yī)的病名都是對病變縱向聯(lián)系、橫向觀察得出的診斷，具有相對穩(wěn)定的特點。而癥則是對臨床表現(xiàn)的具體描述，可以表現(xiàn)出輕重緩急的不同，在疾病發(fā)展過程中或隱或顯，持續(xù)時間或長或短。

中醫(yī)對于病因比較單一、病情比較輕緩的疾病，也有采用專方專藥治療的例子，如食積采用保和丸，蟲證采用烏梅湯等，但在大多數(shù)的情況下，仍需針對疾病的病情，辨證用藥，同時做到病與證的結合。

在疾病的診療過程中，辨病也有重要價值。在辨病過程中通過對疾病的發(fā)生、發(fā)展過程的全面認識，得出病名的診斷，也就有可能深入地理解疾病總的發(fā)展規(guī)律。從辨證的角度講，也就是抓住了疾病的基本病機，進而在對現(xiàn)階段病情的判斷上，在隨后的立法處方的選擇上，就會有更全面的動態(tài)的把握。而單純“辨病治療”在運用于中醫(yī)臨床的可操作性不夠，疾病的演變、患者的體質、外界的環(huán)境都是中醫(yī)所要考慮的因素，忽略了這些因素，就不是活潑的治療，而是死板的套用，中醫(yī)治療的優(yōu)勢也就難以體現(xiàn)，療效也就難以提高。所以說采用從辨病到辨證相結合的原則，可以體現(xiàn)對疾病發(fā)展的過程性和階段性的綜合判斷。

然而在臨床實踐的某些情況下，病證結合的原則難以充分采用。首先是對于亞健康狀態(tài)，西醫(yī)學往往無法得出明確的病名診斷，而中醫(yī)對其命名也有很大的隨意性。如何對亞健康狀態(tài)進行調理，體質、情志、飲食、勞倦等因素作為辨證的重要內容就發(fā)揮了重要的作用，從而為逆轉亞健康狀態(tài)打開了局面。

另外一種相反的情況是，患者罹患多種疾病，特別是某些老年人，常在基礎疾病的同時并發(fā)新的疾病。病證結合的原則如何體現(xiàn)？一方面各個疾病有其自身的發(fā)展規(guī)律，另一方面疾病之間、藥物之間有可能相互影響。而辨證的優(yōu)勢即在于牢牢把握病變的根本病機，也就抓住了主要矛盾，從而能夠做到執(zhí)簡馭繁。

還有一種情況是，對于新發(fā)傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件，中醫(yī)所獨有的辨證論治優(yōu)勢，可以不拘泥于西醫(yī)學診治的固有觀念，從預防到治療都可以找到自身的切入點。

辨證論治與對癥治療

臨床中確實存在著對癥用藥的情況，如黃疸用茵陳、便秘用大黃。但具體的用藥要隨著病情的進展，虛實進退的變化，這就涉及到了藥物的炮制、用量、配伍、服法、劑型等多種因素，而這實質上都是辨證論治思想的貫徹。

單純的對癥治療則是片面地將癥與證相割裂，針對某個孤立的癥的治療只能體現(xiàn)出治療的隨意性，反而無法體現(xiàn)中醫(yī)治療的針對性。因為數(shù)個癥的有機組合才能夠體現(xiàn)出當前病變的實質，據(jù)此立法處方才能有的放矢，從而有效地消除癥狀。

而在具體的臨床診療過程中，越來越突出的情況是，隨著現(xiàn)代醫(yī)學檢查手段的進步，中西醫(yī)結合診療的廣泛應用，患者可能只有單純的實驗室檢查異常，影像學檢查異常，而癥狀和體征并不明顯或無特異性，這時辨證論治與對癥治療就涉及到了中西醫(yī)結合的深層次問題。

檢查指標的異常作為疾病的治療指征，如何落實到證候之中，并成為分析病情，審察病機過程中要考慮的重要因素呢？舉例來說，單純性收縮壓增高、慢性肝炎酶學水平增高，腎病綜合征大量蛋白尿等，針對這些異常，西醫(yī)治療較為棘手，而對中醫(yī)的辨證論治來講也是新課題。針對這些異常，西醫(yī)學都有相應的解釋，中醫(yī)學既不能視而不見，也不能自縛手腳，照搬照轉西醫(yī)理論也對治療無補。中醫(yī)學可以充分利用整體審察的優(yōu)勢來彌補對具體異常分析的不足，也可以用歸納、類比、試探等方法求得對其較為合情合理的解釋，并最終通過療效的驗證其正確性。同時借鑒中藥藥理學的研究成果，靈活選用藥性與病機相對接的藥物。上述方法可望為中醫(yī)治療類似疾病提供思路，也是中西醫(yī)在較高層次上的結合。

而另一種情形是患者主訴癥狀紛繁復雜，臨床癥狀輕重緩急并見。應對這種局面單靠對癥治療顯然是捉襟見肘，中醫(yī)辨證論治講求明辨病變的標本緩急。《內經》中即有“小大不利治其標”的說法，并有“間者并行，甚者獨行”的原則，仲景也曾指出“但見一證便是，不必悉具”，更是強調了把握病機、辨識主癥的重要性。

臨床應做到病、癥、證兼顧

綜上所述，中醫(yī)學所講的辨證論治是在對疾病的發(fā)生發(fā)展的總體把握基礎上，形成對當前病變的深刻認識，并進行立法處方的過程。將“辨證論治”理解為“辨病治療”和“對癥治療”，是因為混淆了病、證、癥三者的概念。在臨床診療過程中，要堅持辨證論治，避免單純的辨病治療和對癥治療，同時又不忽略病情前后的聯(lián)系和癥狀的主次輕重，真正做到病、癥、證的兼顧，才是最大限度地發(fā)揮了中醫(yī)的特色和優(yōu)勢。