論小柴胡湯法及其變化

江淑安　中國(guó)特色醫(yī)療學(xué)術(shù)研究會(huì)

小柴胡湯法是仲景專為少陽(yáng)病而設(shè)，亦稱表里和解法。對(duì)邪在少陽(yáng)半表半里而言，是定而不移之方、之法。

后人根據(jù)仲景原意將小柴胡湯證中可能出現(xiàn)的或有或無(wú)證和伴見證歸納為七個(gè)，臨證仍遵小柴胡湯法，仍用小柴胡湯，只是隨證增減藥物而已。

在少陽(yáng)病過(guò)程中，由于感邪的輕重、體質(zhì)的強(qiáng)弱、病程的長(zhǎng)短等，可能出現(xiàn)不同兼證。在治療上，必須根據(jù)不同兼證產(chǎn)生的病因，在和解少陽(yáng)的基礎(chǔ)上，兼施以解表法、下里實(shí)法、軟堅(jiān)潤(rùn)燥通便法等不同的兼治法。

有的病證非少陽(yáng)證，但也有正邪分爭(zhēng)的病機(jī)特點(diǎn)，仲景仍施以和解法，投以小柴胡湯或以其加減。體現(xiàn)了中醫(yī)病機(jī)相同，則“異病同治”的原則。

小柴胡湯法，亦稱表里和解法，是現(xiàn)今臨床上運(yùn)用仲景的方和法較多者之一。方之與法，必因證而立，亦因證而異。有主證，必有主法主方，有或然證，必有靈活加減，有變證，必有變法變方。小柴胡湯亦是如此。

病有主證 必有主法主方

小柴胡湯法是仲景專為少陽(yáng)病而設(shè)，其主證后人歸結(jié)為七大證：往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩。多由氣血虛弱，不能衛(wèi)外，腠理疏松，外邪乘虛而入，邪正分爭(zhēng)于半表半里所致（見原文第99條）。由于病在半表半里，邪正分爭(zhēng)，正勝則熱，邪勝則寒，寒熱交替出現(xiàn)，故見往來(lái)寒熱；少陽(yáng)膽經(jīng)循于兩脅，“正邪相搏，結(jié)于脅下”，經(jīng)氣不利，故苦于胸脅滿；肝膽之氣不舒，郁而乘脾，不能健運(yùn)，故見嘿嘿不欲飲食；少陽(yáng)肝熱內(nèi)郁，上擾則心煩；導(dǎo)致胃氣上逆則喜嘔；膽熱上蒸致口苦；膽熱傷津致咽干；足少陽(yáng)膽經(jīng)起于目銳眥，且膽與肝相表里，肝開竅于目，少陽(yáng)邪熱循經(jīng)上干空竅，故致目眩。

主證既如此，故治法必須和解少陽(yáng)表里，主方是小柴胡湯，方藥組成是：柴胡半斤，黃芩三兩，人參三兩，半夏半升（洗），甘草（炙）、生姜各三兩（切），大棗十二枚。仲景的煎服法是：上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫取一升，日三服。方中主藥柴胡氣質(zhì)輕清，苦味最簿，能疏少陽(yáng)之郁滯，黃芩苦寒，氣味較重，能清胸腹膽熱而除煩，與柴胡相伍，能解半表半里之邪；生姜、半夏調(diào)理胃氣，降逆止嘔；甘草、大棗、人參益氣和中，扶正祛邪；另生姜與大棗相配有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，以利柴胡、黃芩和解少陽(yáng)之功。本方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，療效顯著，有“寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，疏利三焦，調(diào)達(dá)上下，宣通內(nèi)外，和解表里”的特點(diǎn)和功用，故本方本法是對(duì)邪在少陽(yáng)半表半里而言，是定而不移之方、之法。

證有或然 法不變藥增減

或然證是主證中可能出現(xiàn)的或有或無(wú)證和伴見證。小柴胡湯證，后人根據(jù)仲景原意將其歸納為七大或然證，因其病因病機(jī)未變，只是證狀稍異，故治仍遵小柴胡湯法，只隨證增減藥物罷了。

或胸中煩而不嘔 是少陽(yáng)邪熱內(nèi)擾心胸，而未涉及胃腑，故不嘔。用小柴胡湯去半夏、人參（因未影響到胃）加瓜蔞實(shí)一枚（約9克）以清熱開胸。

或渴 是少陽(yáng)邪熱傷津所致，故去方中辛溫之半夏，加重人參用量至四兩半以生津。

或腹中痛 邪在少陽(yáng)，肝膽氣郁，郁乘脾土，氣機(jī)不利，故致腹中痛。去方中苦寒之黃芩，以免傷脾，加白芍四兩以柔肝膽。

或脅下痞硬 足少陽(yáng)膽經(jīng)循兩脅，邪聚少陽(yáng)，結(jié)于脅下，經(jīng)氣不利而致。故去方中甘溫增滿之大棗，加牡蠣以軟堅(jiān)消痞。元代醫(yī)家王好古說(shuō)：“牡蠣以柴胡引之，能去脅下痞?！毕氮?dú)到經(jīng)驗(yàn)，故加之。

或心下悸，小便不利 因邪阻少陽(yáng)，三焦水道不利，水飲內(nèi)停，水飲上凌于心，則致心下悸；下致膀胱氣化不利而小便不利。故去方中苦寒之黃芩，以免傷脾，加茯苓四兩以健脾利水去飲。

或不渴，身有微熱 不渴，是里和，熱未傷津；身有微熱，是表未解。故去方中補(bǔ)里生津之人參，加桂枝三兩以解表邪。

或咳者 是兼肺寒而氣逆所致。故去方中甘壅之人參、大棗，以利于平逆氣，遵《內(nèi)經(jīng)》“肺苦氣上逆，急食酸以收之”和“寒者溫之”的原則，加五味子半升以酸收逆氣，加干姜二兩以溫肺祛寒。

病有兼證 必有主法兼法

本方主法是和解少陽(yáng)表里，專用于邪在少陽(yáng)半表半里之證。在少陽(yáng)病過(guò)程中，由于感邪的輕重、體質(zhì)的強(qiáng)弱、病程的長(zhǎng)短等，可能出現(xiàn)不同兼證。在治療上，必須根據(jù)不同兼證產(chǎn)生的病因，施以不同的兼治法。

和解少陽(yáng)，兼以解表法 本法適用于少陽(yáng)病兼有太陽(yáng)中風(fēng)證，證有發(fā)熱，微惡寒，汗出惡風(fēng)，四肢煩痛，微嘔，心下支結(jié)，苔白，脈弦等癥狀。方用柴胡桂枝湯（即小柴胡湯合桂枝湯），以小柴胡湯和解少陽(yáng)為主，以桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌發(fā)表為兼。

和解少陽(yáng)，兼通下里實(shí)法 本治法適用于少陽(yáng)病兼有陽(yáng)明腑實(shí)證，證有嘔不止，心下急，郁郁微煩；腹脹滿硬痛，大便不通等癥狀。方用大柴胡湯（即小柴胡湯去甘草、人參，加枳實(shí)、大黃、芍藥），以方中之小柴胡和解少陽(yáng)為主，去人參、甘草以免補(bǔ)中留邪；枳實(shí)、大黃行氣攻下里實(shí)；芍藥緩腹中急痛。本法是兼有通下里實(shí)之法，方中必須加大黃，“若不加，恐不為大柴胡湯”。

和解少陽(yáng)，兼以軟堅(jiān)潤(rùn)燥通便法 本法適用于少陽(yáng)病兼有陽(yáng)明腑實(shí)證，經(jīng)誤下后正虛而里有燥屎證。證有胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，大便微微下利（實(shí)為熱結(jié)旁流），伴腹?jié)M痛拒按，少氣，乏力等癥狀。方用柴胡加芒硝湯（即小柴胡加芒硝而成），以小柴胡湯和解少陽(yáng)為主；以芒硝軟堅(jiān)潤(rùn)燥通便為兼。因誤下后正氣較虛，里實(shí)不甚，故不用大黃、枳實(shí)之通下里實(shí)，而留用小柴胡湯中的人參、甘草以扶正氣。本法證在誤下前，即是大柴胡湯證，誤下后正虛里實(shí)未去，故不用攻下過(guò)速的大柴胡湯，而用潤(rùn)燥軟堅(jiān)、通便性緩的柴胡加芒硝湯，二方比較，一者為和解兼攻里之重劑，一者為和解兼攻里之輕劑。

和解少陽(yáng)，兼瀉熱安神法 本法適用于少陽(yáng)病兼有里熱之煩驚譫語(yǔ)證，證有胸滿心煩，小便不利，一身盡重不可轉(zhuǎn)側(cè)，譫語(yǔ)，驚惕，伴發(fā)熱、口渴、苔黃燥，大便不通等癥狀，方用柴胡加龍骨牡蠣湯（即小柴胡湯去甘草，加龍骨、牡蠣、桂枝、鉛丹、茯苓、大黃），以小柴胡湯加桂枝和解少陽(yáng)，并使里邪從少陽(yáng)外解；龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮(zhèn)止驚煩而安神；大黃瀉里熱，使大便而下；茯苓寧神通利小便；因病熱較急，故去小柴胡湯中甘草之緩。少陽(yáng)和解，里熱得瀉，煩驚譫語(yǔ)等證必自除。

和解少陽(yáng)兼溫化水飲法 本法適用于少陽(yáng)病兼有水飲內(nèi)停證，證有胸脅滿微結(jié)，往來(lái)寒熱，心煩，小便不利，口渴，但頭汗出，苔白或滑，脈弦或滑等癥狀，方用柴胡桂枝干姜湯。方中用柴胡配黃芩和解少陽(yáng)之邪；瓜蔞根伍牡蠣逐飲開結(jié)；桂枝、干姜溫陽(yáng)化飲；甘草調(diào)諸藥。少陽(yáng)和解，三焦暢通，則水飲去后諸證即除。

病機(jī)有同 而有異病同治

上述少陽(yáng)主證及兼證，其病因均是邪在少陽(yáng)，其病機(jī)特點(diǎn)均有正邪分爭(zhēng)，寒熱往來(lái)。然而有的病證非少陽(yáng)證，但也有正邪分爭(zhēng)的病機(jī)特點(diǎn)，仲景仍施以和解法，投以小柴胡湯或以其加減。如以小柴胡湯治療熱入血室（見《傷寒論》第149條原文），其病因雖是熱入血室，但在病機(jī)上有“正邪相爭(zhēng)”，故證見“寒熱如瘧狀”，治以小柴胡湯和解。對(duì)此，因?yàn)闊崛胙?，其血必結(jié)，故后人錢天來(lái)認(rèn)為：“小柴胡湯中應(yīng)另加血藥，如牛膝、桃仁、丹皮之類?！痹偃缧〔窈鷾枚傻牟窈グ胂募庸鲜V根湯，用以治療瘧病發(fā)渴者和勞瘧，其病因雖是瘧邪為患，但其病機(jī)仍有“正邪相爭(zhēng)”，故證見寒熱往來(lái)，發(fā)有定時(shí)，因其伴有口渴，故去小柴胡湯中之半夏，以免辛溫傷津，加瓜蔞根以生津。

附：小柴胡湯法及其變化治驗(yàn)舉例

案1

張某某，女，42歲，干部。因患感冒3天，自服銀翹解毒片、APC等中西藥治療罔效，病勢(shì)加重，臥床不起，于2002年3月12日其家人邀余往診。證見寒熱往來(lái)，無(wú)汗，頭痛，身痛，飲食不進(jìn)，時(shí)惡心欲嘔，自覺(jué)兩脅支撐作脹，伴心煩不眠，胸閉，咳嗽少痰，苔白，脈弦，體溫38.5.。C。其寒熱往來(lái)，飲食不進(jìn)，時(shí)惡心欲嘔，兩脅下支撐作脹，心煩不眠，苔白，脈弦等為少陽(yáng)見證；其無(wú)汗，頭身疼痛，為太陽(yáng)之表未解；其胸閉，咳嗽少痰等亦為太陽(yáng)表邪未解，肺氣不宣所致。證屬少陽(yáng)病兼太陽(yáng)表實(shí)證，師仲景和解少陽(yáng)，兼以解表之法，方用柴胡麻黃湯方（自命方名）：柴胡12克、黃芩10克、黨參10克、法夏6克、麻黃6克、桂枝6克、杏仁6克、生姜6克、甘草6克、大棗5枚。3劑，每日1劑，日3服。服一劑后，周身微微出汗，諸證減，3劑服完諸證已，食欲恢復(fù)，精神如常。

按：仲景的“和解少陽(yáng)，兼以解表”法，其主方是柴胡桂枝湯（見《傷寒論》151條原文），根據(jù)原文所述和以方測(cè)證，可知其適應(yīng)證當(dāng)是少陽(yáng)病兼太陽(yáng)表虛（中風(fēng)）證，若是少陽(yáng)病兼太陽(yáng)病表實(shí)（傷寒）證，其證及治療用方仲景均未言及，這是仲景言未及意未盡之處，我們可以舉一反三，從少陽(yáng)病兼太陽(yáng)表虛證用柴胡桂枝湯（即小柴胡湯合桂枝湯），便可知，如若是少陽(yáng)病兼太陽(yáng)表實(shí)證，當(dāng)用小柴胡湯合麻黃湯。

案2

曾某某，男，25歲，農(nóng)民。于2004年6月6日初診，患者自訴發(fā)病前半個(gè)月因事與家人爭(zhēng)吵后，兩脅作脹，并漸累及胃脘脹滿疼痛，不欲飲食，食后胃脘脹痛加重，伴噯氣頻繁，時(shí)惡心欲吐，口苦，舌苔薄黃，脈弦數(shù)。證屬肝郁氣滯，方用小柴胡湯加川楝子12克，連服6劑后諸消失。

按：本病例由于情志不舒，肝膽氣郁，橫逆犯胃所致，故首先見兩脅作脹，而次漸及胃脘；由于氣機(jī)郁滯，故胃脘脹滿疼痛，不能飲食；胃失和降，氣逆于上，故噯氣頻繁而時(shí)惡心欲吐；其口苦，苔黃，脈弦數(shù)是兼有郁熱之象。選方用小柴胡湯而不用逍遙散，理由是逍遙散雖能疏肝解郁，但不能和胃降逆。而小柴胡湯中之柴胡加川楝子相伍，既能疏肝又能理氣滯，半夏、生姜和胃降逆：黃芩清肝膽郁熱；人參、甘草、大棗健脾胃，以抗膽之橫逆。方藥恰對(duì)病機(jī)。本病例選用小柴胡湯的理由是：證中有口苦，兩脅作脹，惡心欲嘔，均為小柴胡湯“主證”所見，《傷寒論》第103條云：“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”故用之無(wú)妨。藥后病證得除，也證明了仲景的“但見一證便是”確屬經(jīng)驗(yàn)，也啟發(fā)了我們，運(yùn)用仲景和前人的方劑，不能刻舟求劍，要切中病機(jī)，觸類旁通，靈活多變。