大黃牡丹湯治愈闌尾炎案

張英棟　山西省晉中第三人民醫(yī)院　余暉　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

案 例

張某，男，21歲。患者凌晨4時(shí)出現(xiàn)右下腹疼痛，于北京民航醫(yī)院查體：發(fā)熱不明顯，二便調(diào)。腹部平軟，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+）。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)17.9×109/L。尿常規(guī)鏡下可見白細(xì)胞2個(gè)。腹部B超提示：右下腹闌尾可見一2.5cm×1.8cm欠均勻偏低回聲，外形欠規(guī)則，邊界欠清，可見點(diǎn)狀血流信號(hào)，闌尾炎可能性大。民航醫(yī)院建議住院手術(shù)治療?？滔掠蚁赂钩掷m(xù)疼痛，陣發(fā)性加劇，腹部平軟?？诟?，汗多，納可。脈細(xì)，舌淡紅，苔根薄黃膩。證屬瘀熱阻滯，張廣中治以大黃牡丹湯原方：大黃9克，丹皮9克，桃仁12克，冬瓜子30克，芒硝9克。3劑，水煎服。

2010年5月7日三診：患者訴服藥1煎后即疼痛減輕，1劑藥物服完已基本無(wú)疼痛，服藥2劑后疼痛完全消失。

體 會(huì)

關(guān)于大黃牡丹湯

大黃牡丹湯出自《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八》：“腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調(diào)，時(shí)時(shí)發(fā)熱，自汗出，復(fù)惡寒。其脈遲緊者，膿未成，可下之，當(dāng)有血。脈洪數(shù)者，膿已成，不可下之。大黃牡丹湯主之?！痹綖椤按簏S四兩，牡丹一兩，桃仁五十個(gè)，瓜子半升，芒硝三合”。原煎服法為：“上五味，以水六升，煮取一升，去滓，內(nèi)芒硝，再煎沸，頓服之，有膿當(dāng)下；如無(wú)膿，當(dāng)下血。”大黃、芒硝瀉熱軟堅(jiān)、宣通壅滯，桃仁、牡丹皮活血化瘀，瓜子有甜瓜子、瓜蔞子、冬瓜子之爭(zhēng)，但功用總為排膿散壅消腫，甜瓜子擅于化痰，排膿，膿成者宜之；瓜蔞子擅于清肺、滑腸，肺熱便閉者宜之；冬瓜子擅于消癰，利水，膿未成者宜之。一般情況下三藥可通用，也可同用，本案中所用為冬瓜子。諸藥相合，共奏化瘀瀉熱消癰之功。因患者煎服不便，故此五味藥物同煎。

關(guān)于“有膿當(dāng)下，如無(wú)膿，當(dāng)下血”的爭(zhēng)議

患者身熱、汗自出，考慮有里熱，且患者痛有定處，為瘀血之征。病機(jī)為瘀血與熱毒阻滯，故予大黃牡丹湯很快治愈。原方后的“有膿當(dāng)下，如無(wú)膿，當(dāng)下血”歷來(lái)備受爭(zhēng)議。大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為此方用于腸癰初起尚未成膿者。如《胡希恕講傷寒雜病論》中指出：“此時(shí)若脈遲緊，邪熱正蝕血肉，為正在釀膿之兆，其膿未成，可以大黃牡丹湯下之，當(dāng)下出瘀血。其脈洪數(shù)，熱邪腐膿已成，熱勢(shì)復(fù)張于脈中……完全成膿者，方不可服?！币嘤幸恍┽t(yī)家認(rèn)為此方既可用于無(wú)膿者，亦可用于膿已成者。方后注明言“有膿當(dāng)下，如無(wú)膿，當(dāng)下血”，指膿已成者，服藥后下膿或?yàn)a下；膿未成者，服藥后下瘀血。清代醫(yī)家尤怡與楊旭杰所著的《金匱要略心典》即曰：“大黃牡丹湯，腸癰已成未成，皆得主之，故曰：有膿當(dāng)下，無(wú)膿當(dāng)下血?！?/p>

關(guān)于便秘一癥

大黃牡丹湯使用時(shí)多有便秘一癥，發(fā)熱臨床觀察可有可無(wú)。筆者曾治一30歲女性高某某，因面部色斑、痤瘡，與大劑量小青龍湯原方服用一月后，面部汗出以及色斑、痤瘡大減，卻出現(xiàn)大便干，白帶帶血，右下腹疼痛劇烈的急性癥狀，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生考慮“急性闌尾炎”，欲治以大劑量抗生素，詢于余，處以大黃牡丹湯原方（考慮膿未成用冬瓜子），芒硝劑量較大，囑咐逐次沖入湯藥中，未瀉則加，得瀉則止，疼痛消失則余藥勿服。

復(fù)診時(shí)訴服藥一煎即得瀉，疼痛大減，服藥一劑半，疼痛消失，遂停藥。后繼續(xù)用辛溫藥物治療色斑、痤瘡，未再出現(xiàn)“大便干，白帶帶血，右下腹疼痛”情況。