四神丸為“五更肝瀉”之主方

高國建　河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院

四神丸始見于《證治準(zhǔn)繩》，本方由《本事方》的二神丸與五味子散二方組合而成。蓋因其組方藥味有四，且治五更泄瀉速效如神而得名，隨后被諸多醫(yī)家廣為沿用，并稱其為治“五更腎瀉”之主方。筆者以為不然，竊認為四神丸乃為“五更肝瀉”之主方。其病機應(yīng)為肝木陰虛陽亢兼脾腎不足。

肝為風(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火，體陰而用陽，性喜條達，主疏泄。其功能正常的發(fā)揮必賴中宮稼穡之氣之培，先天命門之氣之養(yǎng)。若脾腎虛寒則肝木無制而逆亂。上逆則喘促﹑咳嗽；橫逆則胸脅脹滿疼痛；下竄則泄瀉﹑疝氣。

主癥發(fā)微

四神丸的主癥為“五更瀉”?！拔甯奔词r辰中寅卯時（凌晨3~5點），為雞鳴至平旦之時?！端貑枴そ饏T真言論》曰：“雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也，故人亦應(yīng)之?！庇衷唬骸案篂殛?，陰中之陽，肝也?！薄夺t(yī)略六書》曰：“腹痛泄瀉每于五更寅卯之時，可知寅卯屬木，而木應(yīng)乎肝，以肝主疏泄。”故寅卯時為肝木當(dāng)令時，陽氣升發(fā)之際，且得天陽之助，故其正氣得充，有力與邪相爭，驅(qū)邪外達之勢?；颊呒闯霈F(xiàn)腹痛腸鳴泄瀉，瀉后即安。其有類《傷寒論·辨太陰病脈證并治》太陰自解之理。但終究因肝木正氣頗虧，脾腎亦不足，正不勝邪，故難以自愈。

方藥闡釋

五味子散由五味子﹑吳茱萸組成。主治肝氣逆亂，腹痛泄瀉。五味子性味酸溫，能入肝補氣陰之不足，亦能收腎氣之虛乏以養(yǎng)肝木?！侗静菥V目》曰：“五味子酸咸能入肝而補腎。”吳茱萸性味辛溫，入肝經(jīng)，溫能散寒，辛能疏肝理氣以止痛?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰其能“下氣，止痛，咳逆寒熱”。吳茱萸湯以吳茱萸為主藥，即取其下氣散寒，疏肝理氣之功。

二神丸由肉豆蔻﹑破故紙組成。主治脾腎虧虛，不能飲食。肉豆蔻性味辛溫而氣香，最善理脾暖胃，故用之培中土以健后天之本。肉豆蔻與吳茱萸合用，一者溫補中土以健木，一者散肝寒止逆氣而兼溫脾胃。破故紙性味溫燥，專補腎中命火不足。《本草求真》曰：“入命門，補相火，暖丹田，壯元陽。”乙癸同源，精血互生，其內(nèi)皆寄相火，而相火源于命門。先天真陽充足則肝氣自斂，故《醫(yī)宗必讀》曰：“東方之木，無虛可補，補腎即所以補肝”，四藥合用，肝腎同補，脾腎同益，肝脾同調(diào)，肝木得先天之養(yǎng)、后天之培，自能疏泄暢達。

臨床治驗

筆者讀當(dāng)代臨床大家趙紹琴的醫(yī)案時，發(fā)現(xiàn)趙老臨床治療五更瀉多用疏調(diào)肝脾之法，習(xí)用黃芩﹑白芍﹑荊芥炭﹑葛根﹑白術(shù)﹑焦三仙各10克，冬瓜皮30克，防風(fēng)6克，黃連3克加減，趙老組方用藥精而法度良，肝脾同調(diào)，升降兼施，謹守病機，故臨床效果顯著。