論內(nèi)生五邪的致病特點(diǎn)

_{由于臨床疾病的發(fā)展變化，越來(lái)越多的疾病與“內(nèi)生五邪”密切相關(guān)，探討內(nèi)生五邪的致病特點(diǎn)已成為臨床的迫切需要。本文通過(guò)總結(jié)前人以及近代醫(yī)家的認(rèn)識(shí),將內(nèi)生五邪的致病特點(diǎn)概括為五個(gè)方面：發(fā)病隱匿，起病緩慢；發(fā)病前期，臟腑失調(diào)；臨床表現(xiàn)，類(lèi)似外感；病程較長(zhǎng)，病情反復(fù)；外邪誘發(fā),病情加重。}

岳曉莉　秦林　滕佳林　山東中醫(yī)藥大學(xué)

“內(nèi)生五邪”是指在疾病過(guò)程中，由于氣血津液和臟腑等生理功能的異常所引起的綜合性病機(jī)變化，因病起于內(nèi)，又與外感六淫的臨床征象相似，故稱(chēng)為內(nèi)生五邪，主要包括“內(nèi)風(fēng)、內(nèi)濕、內(nèi)寒、內(nèi)熱、內(nèi)燥”五種病理邪氣。隨著臨床疾病的發(fā)展變化，越來(lái)越多的疾病與內(nèi)生五邪密切相關(guān)。由于內(nèi)生五邪與外感五邪的發(fā)病原因和發(fā)展變化有明顯不同，因此在現(xiàn)代臨床疾病診治中占有不可忽視的地位，并成為一個(gè)臨床研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。筆者通過(guò)總結(jié)前人以及近代醫(yī)家的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步探討內(nèi)生五邪的致病特點(diǎn)，以期為指導(dǎo)臨床提供理論依據(jù)。

發(fā)病隱匿 起病緩慢

所謂發(fā)病隱匿，是指發(fā)病于“暝暝之中”，常于不知不覺(jué)中起病，癥見(jiàn)若是若非，形跡模糊，而一旦顯露，則病邪往往已深。由于內(nèi)生五邪為機(jī)體臟腑功能失調(diào)或功能減退而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，具有漸生漸長(zhǎng)、致病緩慢的特點(diǎn)，以致發(fā)病初期臨床表現(xiàn)隱而不顯，不易察覺(jué)。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，這種特點(diǎn)已在越來(lái)越多的慢性病中顯現(xiàn)出來(lái)，如隱匿性腎小球腎炎、隱匿性自身免疫性糖尿病、隱匿性乙型肝炎、隱匿性鼻竇綜合征等。以上病證中醫(yī)認(rèn)為多與臟腑虛損、內(nèi)生濕熱瘀毒、或內(nèi)外合邪等因素有關(guān)。又如臨床對(duì)腦血管疾病(中風(fēng))的論治，多從內(nèi)風(fēng)著眼，并且明確提出本病發(fā)生非常隱匿，發(fā)病前有較長(zhǎng)時(shí)間的輕微的眩暈、頭痛、力弱等先兆癥狀。正如《素問(wèn)·病機(jī)氣宜保命集》所言：“中風(fēng)者，俱有先兆之證，凡人如覺(jué)大拇指及次指麻木不仁，或手足不用，或肌肉蠕動(dòng)者，三年內(nèi)必有大風(fēng)?！彼?，“發(fā)病隱匿，起病緩慢”是內(nèi)生五邪與外感五邪發(fā)病的主要區(qū)別之一。

發(fā)病前期 臟腑失調(diào)

內(nèi)生五邪致病多始于臟腑功能失調(diào)，因此發(fā)病前期，多先有臟腑失調(diào)的反映。如內(nèi)生濕邪的產(chǎn)生，雖由肺、脾、腎三臟的水液代謝失調(diào)引起的，但在五臟之中，脾胃與濕病關(guān)系最為密切。如《素問(wèn)·至真要大論》所說(shuō)：“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾?！逼橥僚K，惡濕而喜燥，當(dāng)某些原因損及脾臟，使其運(yùn)化功能減弱，水津不能運(yùn)行三焦，布散周身，便會(huì)出現(xiàn)諸濕腫滿(mǎn)的狀況。發(fā)病前多有食欲不振、倦怠乏力等表現(xiàn)。

對(duì)內(nèi)風(fēng)之認(rèn)識(shí)，可有多種觀點(diǎn)，主要包括肝陽(yáng)化風(fēng)、血虛生風(fēng)、血燥生風(fēng)、陰虛風(fēng)動(dòng)等，但責(zé)之于肝風(fēng)者為多。廖對(duì)葉天士的著作進(jìn)行研究分析發(fā)現(xiàn)，葉天士在其所有理論中較為重視“內(nèi)風(fēng)致痹”。如其例舉《臨證指南醫(yī)案》痹病案：“酒張案表現(xiàn)為經(jīng)絡(luò)痹痛，氣熱”。認(rèn)為其病是“陰液虧虛，肝膽火旺，風(fēng)火相煽，竄犯經(jīng)絡(luò)”。認(rèn)為其病為“中氣不足，脾氣下陷，致陰火內(nèi)熾，耗傷陰血，化生內(nèi)風(fēng)，走竄周身之經(jīng)絡(luò)而為痹?！笨梢钥闯觯~氏認(rèn)為“內(nèi)風(fēng)致痹”癥狀出現(xiàn)之前，已有“陰液虧虛、肝膽火旺”以及“勞動(dòng)太過(guò)、中氣不足”等相應(yīng)的臟腑失?；蛱摀p表現(xiàn)了。

內(nèi)寒是因人體陽(yáng)氣虛而產(chǎn)生的“虛寒”，而陽(yáng)氣虛的根源首先在于腎陽(yáng)虛，因腎陽(yáng)是人體陽(yáng)氣的根本，寄于命門(mén)之中。各臟腑內(nèi)外組織器官“無(wú)不借命門(mén)之火以溫養(yǎng)之”，命門(mén)火衰，則陽(yáng)氣虛弱，全身失去溫養(yǎng)，陰寒隨即內(nèi)生。內(nèi)寒之前常有恣情縱欲，或有性欲減退、煩勞過(guò)度、遇事易恐等腎虛表現(xiàn)。引起內(nèi)生火熱的原因主要有肝腎陰虛或胃陰燥火，由于陰液的虛竭導(dǎo)致其對(duì)陽(yáng)熱制約功能的不足，陽(yáng)氣相對(duì)偏盛，而變生火熱。另外，還有腎陽(yáng)虛衰，陰寒內(nèi)盛，虛衰之陽(yáng)氣失其依附，浮越于外而變生火熱之象，此證又稱(chēng)為“戴陽(yáng)證”。以上無(wú)論何因所致，火熱出現(xiàn)之前均有相應(yīng)的臟腑虛衰表現(xiàn)，如精血虧虛、眩暈耳鳴或易口干唇燥、干嘔呃逆以及下肢畏寒、多尿陽(yáng)痿等。

臨床表現(xiàn) 類(lèi)似外感

病“由內(nèi)生者，必由臟及表”。因此，內(nèi)生五邪和外感病邪的臨床表現(xiàn)常有相似之處，這是二者容易混淆的主要原因。臨證時(shí)必須謹(jǐn)慎小心，仔細(xì)辨別。如脾胃寒證有內(nèi)外之分，而臨床表現(xiàn)均可見(jiàn)脘腹冷痛、得溫則緩、遇寒加重等。張景岳在其《景岳全書(shū)·論諸寒證治》中對(duì)寒之內(nèi)外作了細(xì)致的區(qū)別：“凡寒病之由于外者，或由風(fēng)寒以傷形，或由生冷以傷臟;其由于內(nèi)者，或由勞欲以敗陽(yáng)，或由稟賦之氣弱。若寒自外入者，必由淺及深，多致嘔惡脹滿(mǎn)，或?yàn)樘弁葱篂a;寒由內(nèi)生者，必由臟及表，所以戰(zhàn)栗憎寒，或?yàn)樨誓婢袛??！?/p>

又如中風(fēng)一病，唐以前多認(rèn)為外風(fēng)所致，特點(diǎn)為善行而數(shù)變，而肝之內(nèi)風(fēng)也有相似表現(xiàn)，張子和在《儒門(mén)事親》里即提到：“夫風(fēng)之為狀，善行而數(shù)變。《內(nèi)經(jīng)》曰：諸風(fēng)掉眩，皆屬肝木。掉搖眩暈，非風(fēng)木之象乎？紆曲勁直，非風(fēng)木之象乎？手足掣顫，斜目口咼口，筋急攣搐，驚癇，發(fā)作無(wú)時(shí)，角弓反張，甚則吐沫，或泣或歌，喜怒失常，頓僵暴仆，昏不知人，茲又非風(fēng)木之象乎？故善行而數(shù)變者，皆是厥陰肝之用也。”雖然外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)有如上相似之處，但是二者的區(qū)別還是很明顯的。首先在發(fā)病方面“，外風(fēng)傷表，內(nèi)風(fēng)在肝”，癥狀表現(xiàn)有表里之分；其次在治療方面“外風(fēng)當(dāng)散，內(nèi)風(fēng)宜熄”，組方用藥有原則之別。另外，內(nèi)燥臨床也表現(xiàn)為皮膚干燥、起皮脫屑、鼻干目澀、口干咽燥等，與外燥有著共同的癥狀。因此說(shuō)，內(nèi)生五邪表現(xiàn)與外感病邪極為相似，易于混淆，臨證需要透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)，分清表里。之所以有些疾病的療效久治不顯，也許就是因?yàn)樵趦?nèi)外邪氣的辨識(shí)上發(fā)生了錯(cuò)位，導(dǎo)致治法的原則性失誤。

病程較長(zhǎng) 病情反復(fù)

內(nèi)生五邪所致之病大都具有病程較長(zhǎng)、易反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，此與其發(fā)病隱匿、臟腑功能失調(diào)和虛衰有密切關(guān)系。內(nèi)生火熱大都是由于長(zhǎng)期臟腑虛衰引起，均具備病程長(zhǎng)并逐漸加重的特點(diǎn)。如肝腎陰虛或胃陰燥火，或元?dú)饣蚺K腑之氣衰弱而導(dǎo)致內(nèi)火亢盛者均屬此類(lèi)。無(wú)論是痰濁生風(fēng)還是血瘀生風(fēng)均需較長(zhǎng)的病理變化過(guò)程，或者說(shuō)，內(nèi)生風(fēng)邪致病從其發(fā)生發(fā)展規(guī)律上注定了病程較長(zhǎng)且病情容易反復(fù)的特點(diǎn)。

外邪誘發(fā) 病情加重

雖然內(nèi)生五邪有上述諸多不同于外感病邪的致病特點(diǎn)，但由于內(nèi)邪與外邪關(guān)系密切，臨床常常合并外邪發(fā)病或由外感誘發(fā)，往往加重病情。如“內(nèi)寒”本為陽(yáng)虛不足所致，但因其陽(yáng)虛存在，常常招致外寒乘虛而入。內(nèi)濕為臨床常見(jiàn)病證之一，其病也每與外濕聯(lián)系，從而形成互為因果、內(nèi)外夾雜的變化。正如《金匱要略心典·痙濕病》認(rèn)為：“中濕者亦必先有內(nèi)濕而后感外濕，故其人平日土德不及而濕動(dòng)于中，由于氣化不速而濕侵于外，外內(nèi)合邪”。中風(fēng)一病，唐以前多以續(xù)命諸方作為治療外風(fēng)所中的主要方藥。金元以后，由于中風(fēng)的病因病機(jī)發(fā)生了變化，因此有了主火論之劉河間、主氣虛之李東垣、主痰論之朱丹溪，尤其到明代張介賓更為明確地提出了“非風(fēng)論”，并命名為“類(lèi)風(fēng)”。近代北京四大名醫(yī)孔伯華，吸收前人治療外風(fēng)及內(nèi)風(fēng)方劑的精髓，創(chuàng)造性地將二者結(jié)合起來(lái)，在治案中常常首選續(xù)命湯中麻黃與石膏配伍，應(yīng)用于發(fā)病初期，并見(jiàn)舌邊紅，脈浮等外風(fēng)征象明顯時(shí)；而服藥后，當(dāng)風(fēng)邪漸為平熄，虛象顯露，浮脈變?yōu)榧?xì)弦脈時(shí)，則隨即裁減。由此可見(jiàn)，孔氏臨證，常將外風(fēng)作為內(nèi)風(fēng)病證的誘發(fā)因素看待，治療每每中的，是符合內(nèi)生之邪發(fā)病規(guī)律的。之所以導(dǎo)致外邪誘發(fā)，也說(shuō)明了內(nèi)生之邪致病的另一種情況，那就是病程已久，正氣抗拒外邪的功能已弱，病情已由輕轉(zhuǎn)重，再加外邪入侵，病情將會(huì)進(jìn)一步加重。

綜上所述，內(nèi)生五邪與外感病邪既有區(qū)別又有聯(lián)系，內(nèi)生五邪理論在中醫(yī)病因病機(jī)學(xué)說(shuō)中已成為重要的內(nèi)容。目前臨床除了單一內(nèi)生之邪致病外，還有內(nèi)生五邪相兼致病的現(xiàn)象。