張錫純巧用山萸肉治脫證

張文風(fēng)　粟栗　蘇鑫　長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)

張錫純(1860年-1933年)是我國(guó)近代著名中醫(yī)學(xué)家，他集畢生醫(yī)療實(shí)踐之經(jīng)驗(yàn)著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，內(nèi)容豐富，在學(xué)術(shù)上有許多獨(dú)到見(jiàn)解，對(duì)臨床用藥具有極高的指導(dǎo)價(jià)值。書(shū)中多處用到山萸肉一味，使用方法別具一格，發(fā)揮甚多，療效顯著。筆者對(duì)張氏應(yīng)用山萸肉治脫證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了總結(jié)，對(duì)其應(yīng)用特色歸結(jié)如下。

脫證從肝論治

張氏論述脫證病機(jī)，獨(dú)責(zé)之于肝。認(rèn)為：“夫暴脫之證，其所脫者元?dú)庖??！薄胺踩嗽獨(dú)庵?，皆脫在肝。故人虛極者，其肝風(fēng)必先動(dòng)，肝風(fēng)動(dòng)，即元?dú)庥撝滓病！睂?duì)于元?dú)庵f(shuō)，張氏再細(xì)分為上、下、外脫三類，認(rèn)為：“今但即脈以論，如此證脈若水上浮麻，此上脫之證也。若系下脫其脈即沉細(xì)欲無(wú)矣。且元?dú)馍厦撓旅撝?，又有所謂外脫者，周身汗出不止者是也?！?/p>

對(duì)于脫證的治療，張氏主張從肝論治，運(yùn)用補(bǔ)肝斂肝之法，臨床擅用山茱萸，對(duì)其救逆固脫之功最為推崇，認(rèn)為“萸肉既能斂汗，又善補(bǔ)肝，是以肝虛極而元?dú)鈱⒚撜叻钚??！鼻移渚让撝Α拜^參、術(shù)、芪不更勝哉。”“蓋萸肉之性，不獨(dú)補(bǔ)肝也，凡人身之陰陽(yáng)氣血將散者，皆能斂之。故救脫之藥，當(dāng)以萸肉為第一”，而“參、術(shù)、芪諸藥皆補(bǔ)助后天氣化之品，故救元?dú)庵畬⒚?，但服補(bǔ)氣藥不足恃?！痹谂R證時(shí)，多重用山茱萸以挽脫勢(shì)，甚至僅用山茱萸一味，濃煎頓服以斂肝固脫。

辨識(shí)脫證特點(diǎn)

上脫　臨證創(chuàng)用參赭鎮(zhèn)氣湯治療“陰陽(yáng)兩虛，喘逆迫促，有將脫之勢(shì)”之上脫。方中人參補(bǔ)虛極之氣，代赭石重鎮(zhèn)，挽回將脫之元?dú)猓K子降氣，山藥、白芍滋補(bǔ)肝腎之陰，山茱萸、芡實(shí)、龍骨、牡礪酸斂收澀，固澀元?dú)狻?/p>

下脫　臨證創(chuàng)急救回陽(yáng)湯治療“霍亂吐瀉已極，精神昏昏，氣息奄奄，至危之侯”之下脫，方中重用人參以回陽(yáng)，山藥、白芍以滋陰，山茱萸“以斂肝氣之脫，炙甘草以和中氣之漓”，代赭石能止嘔吐，“助心氣下降”，山藥“又能溫固下焦，滋補(bǔ)真陰”，“以回腎氣之下趨”，朱砂“直人心以解毒”，童便“使毒氣從尿道瀉出”，“又能啟發(fā)腎中之陽(yáng)上達(dá)”。此湯為回陽(yáng)之劑，實(shí)則交心腎和陰陽(yáng)之劑也。

上下皆脫　臨證創(chuàng)用既濟(jì)湯治療“大病后陰陽(yáng)不相維系。陽(yáng)欲上脫，或喘逆，或自汗，或目睛上竄，或心中搖搖如懸旌；陰欲下脫，或失精，或小便不禁，或大便滑瀉”之上下皆脫，“重用熟地、山藥以峻補(bǔ)真陰，俾陰足自能潛陽(yáng)”，附子辛熱，“同芍藥之苦降，自能引浮越之元陽(yáng)下歸其宅”，“萸肉、龍骨、牡蠣以收斂之，俾其陰陽(yáng)固結(jié)，不但元陽(yáng)不復(fù)上脫，而真陰亦永下不脫矣?！?/p>

外脫　臨證常用來(lái)復(fù)湯治療“寒熱外感諸證，大病瘥后不能自復(fù)，寒熱往來(lái)，虛汗淋漓；或但熱不寒，汗出而熱解，須臾又熱又汗，目睛上竄，勢(shì)危欲脫；或喘逆，復(fù)解或怔忡，或氣虛不足以息”之外脫，方中重用山茱萸，輔以芍藥，酸斂補(bǔ)肝以固脫，佐以龍骨、牡蠣收攝元?dú)舛购?，共回元?dú)?。臨證用法講究

張氏用山茱萸治療脫證每每用至二兩以上，如其所言，“得一救脫之圣藥”，“即山茱萸一味大劑煎服也”。在選藥上注明“生用且干凈去核者”，“用時(shí)務(wù)須將核去凈”，因“其核與肉之性相反”，“山茱萸之核不可入藥，以其能令小便不利也”，“用藥房酒浸蒸黑用之，其斂肝固氣之力頓減矣”等相關(guān)記載。

此外，其應(yīng)用山茱萸的經(jīng)驗(yàn)還體現(xiàn)在“四卷曲直湯用以治肢體疼痛，為其酸味能斂。二卷中補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯，用以治咳血吐血，再合以來(lái)復(fù)湯重用之，最善救脫斂汗，則山茱萸功用之妙，真令人不可思議矣”等方面，可見(jiàn)，張錫純應(yīng)用山萸肉達(dá)到了出神入化的地步。

張錫純運(yùn)用山茱萸肉治療脫證的經(jīng)驗(yàn)堪稱獨(dú)到，如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·治陰虛勞熱方》中驗(yàn)案：“病因：一少年，素傷煙色，又因感冒風(fēng)寒，醫(yī)者用表散藥數(shù)劑治愈?！薄白C候:間日忽變身冷汗，心怔忡異常，自言氣息將斷。診其脈浮弱無(wú)根，左右皆然。愚曰：此證雖危易治，得萸肉數(shù)兩，可保無(wú)虞?！薄疤幏剑簳r(shí)當(dāng)霖雨，藥房隔五里許，遣快騎冒雨急取萸肉四兩，人參五錢(qián)，先用萸肉二兩。效果:煎數(shù)沸急服之，心定汗止，氣亦接續(xù)，又將人參切做小塊，用所余萸肉，煎濃湯送下，病若失?！庇纱丝芍吧捷侨饩让撝?，實(shí)遠(yuǎn)勝人參?！?/p>