《內(nèi)經(jīng)》天牖五部的臨床應(yīng)用

張吉　北京中醫(yī)藥大學(xué)

“天牖五部”出于《靈樞·寒熱病篇》，這篇文章主要論述發(fā)熱性疾病、某些急重癥的針灸治療，如文章開(kāi)始論述“皮寒熱”、“肌寒熱”、“骨寒熱”等各種發(fā)熱性疾病及治療；再次介紹頸部的五個(gè)腧穴，以治療暴瘖、暴聾、暴攣、癲癇等急重癥為主，在臨床上有很高的實(shí)用價(jià)值，故此加以介紹。

《靈樞·寒熱病篇》首先介紹頸側(cè)部的五個(gè)重要穴位，如原文所述：“頸側(cè)之動(dòng)脈人迎，人迎足陽(yáng)明也，在嬰筋之前；嬰筋之后，手陽(yáng)明也，名曰扶突；次脈手少陽(yáng)脈也，名曰天牖；次脈，足太陽(yáng)也，名曰天柱；腋下動(dòng)脈，臂太陰也，名曰天府?！闭f(shuō)明頸部的五個(gè)穴位的位置從內(nèi)側(cè)向外側(cè)分別為人迎穴；在胸鎖乳突肌前緣，在胸鎖乳肌之后叫扶突穴；再向后為天牖穴；在項(xiàng)后為天柱穴；在腋下三寸處，動(dòng)脈應(yīng)手處為天府穴。此五穴其中四個(gè)為陽(yáng)經(jīng)穴，一個(gè)為陰經(jīng)穴（手太陰“帛書(shū)經(jīng)脈”也叫臂太陰脈），其排列次序與現(xiàn)代經(jīng)脈循行一致，其穴位歸經(jīng)也與現(xiàn)代歸經(jīng)相一致。為什么重視陽(yáng)經(jīng)呢？因?yàn)橹T陽(yáng)之氣，皆上于頭，頭為諸陽(yáng)之會(huì)，五官七竅（除二陰外）皆在于頭面部，用此五穴說(shuō)明重視陽(yáng)氣的調(diào)整。其次，還有一陰經(jīng)，手太陰肺經(jīng)，肺經(jīng)雖然為陰經(jīng)，但肺為氣之海，宗氣之所聚，呼吸吐納全賴于肺的作用，故對(duì)于陽(yáng)氣之溫煦補(bǔ)養(yǎng)十分重要。故而納入頸部五穴。

頸部五穴，皆可治療各種急重癥。如原文所說(shuō)：“陽(yáng)逆頭痛，胸滿不得息，取人迎；暴瘖氣鞕（梗），取扶突與舌本出血；暴聾氣蒙，耳目不明取天牖；暴攣癇眩，足不任身取天柱；暴癉內(nèi)逆，肝肺相搏，血溢鼻中取天府，此為天牖五部?！?/p>

人迎穴為足陽(yáng)明胃經(jīng)穴，穴在結(jié)喉旁，距喉結(jié)1.5寸，在胸鎖乳突肌前緣，其解剖位置極其重要，在頸內(nèi)動(dòng)脈與頸外動(dòng)脈之分歧處，還有頸前淺動(dòng)脈及頸靜脈；其神經(jīng)分布也較復(fù)雜，淺層布有頸部皮神經(jīng)，面神經(jīng)的頸支，深層有動(dòng)脈球，最深層有交感神經(jīng)干，外側(cè)還有舌下神經(jīng)及迷走神經(jīng)。因此，刺法要找準(zhǔn)穴位，偏內(nèi)或偏外均有大的血管，也不能刺得太深，一般深度在0.2~0.4寸之間，因?yàn)樯顚佑写蟮纳窠?jīng)，一般也不要提插捻轉(zhuǎn)，以防刺傷周圍血管神經(jīng)，如果深刺大動(dòng)脈臂上，針尾要隨著動(dòng)脈跳動(dòng)而搖擺即應(yīng)退針為宜。出針時(shí)也要按壓局部以防出血。其主治病證，為陽(yáng)氣上逆而致頭痛，胸部脹滿而呼吸困難。目前常用于陽(yáng)亢而致頭痛，包括肝陽(yáng)上亢，突然性高血壓而致頭痛如裂；或肺氣逆，胸中脹滿、不得呼吸之急癥、咽喉腫痛、呼吸障礙、飲食難下、吞咽困難以及瘰癘、癭氣等癥。現(xiàn)代研究有即刻降血壓的作用。筆者常用人迎穴配曲池穴、合谷穴降血壓，臨床效果明顯；人迎穴配水突穴、氣舍穴治療甲狀腺炎，甲狀腺腫大，效果較快。筆者曾治一臺(tái)灣患者，左甲狀腺腫大約6cm×8cm大小，質(zhì)地較硬，邊緣清楚，并且皮膚表面發(fā)赤，經(jīng)取上述穴加天突、商陽(yáng)、內(nèi)庭，第一次即有輕松感，經(jīng)過(guò)五次針灸治療，甲狀腺腫消除大半，只剩下2cm~3cm大小，質(zhì)地也較軟，后來(lái)返回臺(tái)灣。應(yīng)用此穴雖然有些擔(dān)心，但用之得當(dāng)，效果明顯。

扶突穴為手陽(yáng)明大腸經(jīng)穴，在胸鎖乳突肌外緣，距結(jié)喉旁3寸，平人迎穴，穴下淺層有頸闊肌，深層有中斜角肌，再深層內(nèi)側(cè)有頸外動(dòng)脈，布有耳大神經(jīng)、頸皮神經(jīng)、枕小神經(jīng)及副神經(jīng)。主治暴瘖、氣梗，即突然不能講話、聲音嘶啞，咽喉腫脹，氣梗阻塞，呼吸受阻，與現(xiàn)代之急、慢性喉炎相似，也包括急性腦血管病突然聲音嘶啞等突發(fā)性聲音嘶啞之癥。一般針刺不可太深，0.4~0.6寸即可，太深易刺傷神經(jīng)。在治療上應(yīng)用本穴同時(shí)配金津、玉液兩穴用三棱針點(diǎn)刺放血數(shù)滴。若治療急性喉炎，聲音嘶啞可加商陽(yáng)、合谷、大椎、天溪等穴以急泄其熱。若治療急性腦血管病暴瘖可加頭部俞穴，四神聰或百會(huì)、廉泉、天突或加啞門、風(fēng)府等急救穴。

筆者曾治療一老嫗，年70歲，吞咽困難。既往曾患過(guò)心梗，已作過(guò)心臟搭橋手術(shù)。現(xiàn)在神志清楚，反應(yīng)遲鈍，面部表情呆板，右半身不遂，肢體活動(dòng)受限，不能走路，手不能拿東西，口角流涎，語(yǔ)言不利，吐字不清，聲音低沉?xí)r斷時(shí)續(xù)，發(fā)音費(fèi)勁，構(gòu)音困難，聽(tīng)不清完整句子，口唇下垂，兩唇不能合攏，下頦肌肉下垂，兜不住飯食，飲水發(fā)嗆，飲水需用吸管，面左側(cè)臥才能艱難咽下，舌體干燥，脈弦數(shù)。診斷為中風(fēng)，右側(cè)半身不遂，舌瘖，吞咽困難。西醫(yī)診斷：多發(fā)性腦梗后遺癥，假性球麻痹。中醫(yī)辨證：肝腎陰虛，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，氣梗喉痹。治療：滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰益氣，驅(qū)風(fēng)通絡(luò)，開(kāi)竅啟閉。以左歸飲方加減。針灸取穴：頭頸部穴扶突、天鼎、風(fēng)池、風(fēng)府、廉泉、天突；頭部穴以百會(huì)、神庭以及血海、膈俞，上下肢用通絡(luò)活血之穴位，針灸三個(gè)月，能自主講話，但慢吞吞，能站立不用坐輪椅，自己扶拐杖走來(lái)看病，說(shuō)明以扶突、風(fēng)池、風(fēng)府等穴為主治療中風(fēng)瘖痱病證確有較好療效。

天牖穴為手少陽(yáng)三焦經(jīng)穴，在頸乳突后下部胸鎖乳突肌后緣，在天容穴與天柱穴的平行線上，穴下有枕小神經(jīng)本干，深層有副神經(jīng)、頸神經(jīng)。主治暴聾氣蒙，耳目不明，即突然耳聾，濁氣蒙蔽清陽(yáng)之頭暈?zāi)垦?，視物不清。臨床暴發(fā)性耳聾非常多見(jiàn)，但無(wú)特效療法。

筆者于2008年春天曾治一青年女患，是中國(guó)籍留學(xué)生，因有急事，從加拿大起飛，途經(jīng)中國(guó)飛往日本，空中飛行已有20余小時(shí)，因旅途疲勞，又兼精神緊張，即突然發(fā)現(xiàn)兩耳暴聾，暴鳴，回國(guó)內(nèi)后即到某一綜合型大醫(yī)院五官科，?？浦委熞粋€(gè)月余，經(jīng)過(guò)許多新療法，應(yīng)用許多價(jià)值昂貴之新藥，大夫也竭盡全力，但療效不明顯，患者感覺(jué)失望，無(wú)奈之下出院，而求助中醫(yī)治療，遂來(lái)我科針灸、中藥綜合治療。中醫(yī)診斷：暴發(fā)耳聾，肝膽火旺所致。中藥投以龍膽瀉肝湯加減治療。針灸取穴，以天牖、醫(yī)風(fēng)、聽(tīng)宮、聽(tīng)會(huì)為主穴，再加百會(huì)、神庭、支溝、中渚、陽(yáng)陵泉、丘墟等穴。第一周，針灸三次即有輕快感，耳鳴聲音也減弱，連續(xù)針灸中藥治療一個(gè)月，療效非常明顯，原來(lái)的心煩意亂，不能入睡已有緩解，能聽(tīng)到微小聲音，耳鳴也有好轉(zhuǎn)，精神舒暢，放下過(guò)去沉重的思想包袱，雖然休學(xué)半年，但經(jīng)過(guò)三個(gè)多月治療，已奔赴加拿大學(xué)習(xí)。

天柱穴為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴，在頸項(xiàng)部斜方肌起始部，深層有頭半棘肌，有枕動(dòng)脈，枕靜脈，布有枕大神經(jīng)干。主治：暴攣癇眩，足不任身，即突然全身痙攣，癲癇，眩暈或突然兩足無(wú)力，不能支撐身體，陣發(fā)性肌肉無(wú)力的軟癱癥，這是由于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)行于脊背的兩側(cè)大的肌肉，由于肌肉抽搐或松弛所致，筆者常用于治療痙病、癲癇大發(fā)作或重癥肌無(wú)力等疾病。也常用于治療頸項(xiàng)綜合征，以天柱穴、大椎穴、定喘為主及夾脊穴。治療癲癇病以天柱穴加風(fēng)池、風(fēng)府、百會(huì)、人中、亞門穴等，效果明顯。

天府穴為手太陰肺穴，在臂臑內(nèi)側(cè)，腋前皺臂上端向下3寸處。肱二頭肌橈側(cè)緣，穴下有頭靜脈，肱動(dòng)脈、靜脈分支，布有肌皮神經(jīng)及臂外側(cè)皮神經(jīng)。主治：暴癉發(fā)熱病、邪氣內(nèi)逆、肝肺二經(jīng)氣逆上沖，迫血妄行而致口鼻出血的急癥。即可應(yīng)用于治療高熱氣喘、脅脹而兼有口鼻出血之熱癥，以及急性關(guān)節(jié)炎、肩周炎、癭氣、瘰疬，還有文件記載能治紫白殿風(fēng)癥。筆者常用以治療肩關(guān)節(jié)炎、臂不舉頭的肩周炎，天府穴配合肩髃、肩髎、肩前棱、肩后棱等穴，效果明顯，用以治療肺熱喘咳癥，配合中府、云門、大椎、定喘、肺俞、曲池、合谷、太沖、太溪、曲泉等穴，效果明顯。

總之，寒熱病篇內(nèi)容不多，但治療價(jià)值較高，對(duì)于發(fā)掘應(yīng)用頸部俞穴很重要，尤其本組穴位均能治療急病、暴病，如《內(nèi)經(jīng)》原文所示每穴下都有“暴”字，即暴瘖、暴聾、暴痙、暴癉、突然頭痛等。頸部俞穴除此之外，尚有其他穴位，如任脈之廉泉、天突，督脈之風(fēng)府，啞門及足少陽(yáng)脈之大杼以及頸部奇穴均有重要治療價(jià)值，留待今后考查。