苓桂棗甘湯臨證治驗(yàn)

鮑艷舉　呂文良　花寶金　中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院

苓桂棗甘湯，見于《傷寒論》第65條：“發(fā)汗后，其人臍下有悸者，欲作奔豚，苓桂棗甘湯主之?！币约啊督饏T要略·奔豚病》第5條：“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，苓桂棗甘湯主之。”筆者應(yīng)用本方取得了較好的療效，現(xiàn)舉例探討如下。

病案1：尹某，男，41歲，初診日期：2009年9月20日。高血壓病5年余，經(jīng)服降壓藥效果不顯，且時(shí)有氣上沖之癥，經(jīng)人介紹用中醫(yī)一試。當(dāng)時(shí)測BP150/110mmHg?？滔掳Y見：口微干，晨起頭昏沉，胸口涼，自覺有氣上沖胸口，上沖時(shí)氣短、胸憋，十幾秒鐘后消失，日2～3次。胃脘部時(shí)有脹滿不適，偶呃逆，大便調(diào)，食納可。舌紅苔白厚膩，脈沉滑。

患者苔白厚膩、脈沉，為水飲內(nèi)停；晨起頭昏沉、胸口涼、自覺有氣上沖胸口、上沖時(shí)氣短、胸憋，為水飲上沖之證，正合苓桂術(shù)甘湯的病機(jī)，《傷寒論》第67條：“傷寒，若吐若下后，心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，苓桂術(shù)甘湯主之?！薄督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第16條：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之?！被颊呶鸽洳繒r(shí)有脹滿不適、偶呃逆，正是心下（胃脘部）有水飲內(nèi)停、胃氣上逆所致。針對患者氣短、胸憋之證，加一味杏仁，有茯苓杏仁甘草湯之意，因茯苓杏仁甘草湯亦治療水飲所致的“胸痹，胸中氣塞，短氣”。另外，患者口微干、舌紅、脈滑為陽明里熱之證，加用一味生石膏清解陽明之熱。處方：苓桂術(shù)甘湯合茯苓杏仁甘草湯加生石膏：茯苓30g，桂枝10g，白術(shù)10g，炙甘草6g，杏仁10g，生石膏30g。七服，水煎服，日一服。當(dāng)時(shí)認(rèn)為，患者方證藥吻合，應(yīng)該會(huì)有明顯療效。

結(jié)果：患者服完七服后，訴胃脘部脹滿不適及呃逆消失，口干、晨起頭昏沉等癥較前減輕，但患者氣上沖胸、氣短、胸憋等癥未見明顯好轉(zhuǎn)。當(dāng)時(shí)考慮患者雖然有一些癥狀改善，但其氣上沖胸、氣短、胸憋等主癥沒有好轉(zhuǎn)，肯定是方證對應(yīng)不準(zhǔn)確，需要重新辨證。后來追問患者癥狀，患者訴除了氣上沖胸、氣短、胸憋等癥外，小腹部亦有脹滿之不適感。這時(shí)筆者考慮到，患者小腹不適病位實(shí)為臍下，苓桂棗甘湯較之苓桂術(shù)甘湯更適合該患者的病機(jī)，《傷寒論》第65條：“發(fā)汗后，其人臍下有悸者，欲作奔豚，苓桂棗甘湯主之?！碧幏剑很吖饤椄蕼有尤剩很蜍?0g，桂枝15g，大棗15枚，炙甘草6g，杏仁10g。七服，水煎服，日一服。結(jié)果：患者又服完七服后，腹脹及矢氣消失，氣上沖胸、氣短、胸憋等癥也明顯好轉(zhuǎn)。后以苓桂棗甘湯為主調(diào)理一月，氣上沖胸等癥完全消失，血壓亦恢復(fù)正常。

病案2：王某，男，29歲。初診日期：2009年8月6日?；颊呖谖⒏?，大便偏稀，日一行，胃脘及小腹部怕涼，且小腹部脹滿，重按有輕壓痛，食納可，小便調(diào)，舌紅苔白微膩，脈沉細(xì)。當(dāng)時(shí)考慮患者口微干、舌紅為上熱證，大便偏稀、胃脘部及小腹部怕涼、苔白微膩、脈沉細(xì)為下寒證，上熱下寒，屬于半表半里寒熱錯(cuò)雜之證，即六經(jīng)的厥陰病。厥陰病屬于半表半里，因?yàn)樾盁o出路，故不能采用汗吐下法，治以和解之法，又見腹部脹滿，故方用柴胡桂枝干姜湯清上溫下又治腹?jié)M。

結(jié)果：患者服完七服后，訴口干消失，胃脘部及小腹部怕涼變化不大，且患者自覺小腹部有股涼氣向胃脘部冒，有輕壓痛，大便仍偏稀。筆者這次特別注意到了患者“小腹部有股涼氣向胃脘部冒”，這不就是《傷寒論》第65條“發(fā)汗后，其人臍下有悸者，欲作奔豚，苓桂棗甘湯主之”中之“臍下悸”嗎？雖然患者沒有“氣從少腹起、上沖咽喉、發(fā)作欲死”之奔豚病，但患者之“自覺小腹部有股涼氣向胃脘部冒”，亦是氣上沖的表現(xiàn)，與苓桂棗甘湯的病機(jī)是一致的，故選用苓桂棗甘湯。處方：茯苓50g，桂枝18g，大棗20枚，炙甘草6g。七服，水煎服，日一服。結(jié)果：患者又服完七服后，胃脘部及小腹部怕涼以及小腹部有股涼氣向胃脘部冒、腹部輕壓痛等癥消失，大便調(diào)，病告痊愈。

討論：苓桂棗甘湯的條文簡約，且與苓桂術(shù)甘湯相差不大，以致很多人對苓桂術(shù)甘湯關(guān)注較多，而對本方則有所忽略，其實(shí)二方在臨床上有很大的其別，具體如下：

在病位方面，苓桂棗甘湯證亦是水飲內(nèi)停，但其水飲部位偏于下焦，多在肚臍以下的小腹部，故條文曰“臍下有悸”；而苓桂術(shù)甘湯證的病位在中焦，故有“心下有痰飲，胸脅支滿，目?！币约啊靶南履鏉M、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊”等癥。

在藥物組成方面，苓桂棗甘湯與苓桂術(shù)甘湯相比，雖只以大棗與白術(shù)之差，但于主治則大異其趣。苓桂棗甘湯中茯苓量用半斤，《本經(jīng)》言茯苓：“主胸脅逆氣，憂恚驚邪恐悸，心下結(jié)痛，寒熱煩滿咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂養(yǎng)神，不饑延年?！避蜍叽罅坑?，不僅能主胸脅逆氣、驚邪恐悸，亦能散飲逐水、利小便，特別是重用則偏走于下，急瀉下焦之水飲濕氣?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰大棗：“主心腹邪氣，安中，養(yǎng)脾氣，通九竅，助十二經(jīng)，補(bǔ)少氣、少津液，身中不足，大驚，四肢重，和百藥。”苓桂棗甘湯中重用大棗15枚，既能主心腹邪氣、安中養(yǎng)脾，又能治大驚悸，且大棗則還可腹攣急，故本方有明顯的下腹部“按之則痛”。

總之，苓桂棗甘湯主之水飲內(nèi)停偏于下焦，如小腹部怕涼、脹滿、大便稀溏，或腹部有壓痛，同時(shí)伴有氣從小腹或臍下上沖等癥，有本方應(yīng)用的機(jī)會(huì)。