肛裂的擴肛治療技術

肛裂是指發(fā)生在齒線以下肛管皮膚的全層裂開性潰瘍，為感染性梭形潰瘍面。排便時疼痛明顯，便后疼痛可加劇，常伴有便秘及便血。好發(fā)于肛門前、后正中部位。繼續(xù)發(fā)展可形成哨兵痔、肛竇炎、肛門直腸周圍膿腫、肛瘺。是肛腸科三大常見疾患之一。

肛裂的擴肛治療技術是在局麻下行肛門后正中位擴肛，使?jié)兞芽诩由?，術者手指粗細不同，但都以術者感覺后正中位肛管皮下組織有輕微斷裂感為度。術畢效果檢查，以兩指末節(jié)可順暢進入肛門為度(若用帶刻度的測肛器測量，此時肛管直徑應在4厘米)。如果肛裂發(fā)生在肛門的前位，亦應在后位擴肛即可治愈。肛裂合并哨兵痔、肛乳頭肥大、皮下瘺管等，一并常規(guī)手術處理。若創(chuàng)面滲血點及活動性出血點要逐一結(jié)扎止血，創(chuàng)口放置凡士林紗條引流，以干棉球和紗布蓋護，寬膠布加壓固定。術后不禁食，不用抗生素。便后用3%生皮硝水熏洗坐浴，然后常規(guī)更換敷料至愈。

本療法用于治療肛裂具有痛苦小、損傷小、出血少、愈合快、復發(fā)率低等優(yōu)點。

診斷標準

一期肛裂：肛管皮膚淺表縱裂，創(chuàng)緣整齊、基底新鮮、色紅，觸痛明顯，創(chuàng)面富于彈性。

二期肛裂：反復發(fā)作史。創(chuàng)緣不規(guī)則，增厚，彈性差，潰瘍基底紫紅色或有膿性分泌物。

三期肛裂：潰瘍邊緣發(fā)硬，基底色紫紅，有膿性分泌物。上端鄰近肛竇處肛乳頭肥大；創(chuàng)緣下端有哨兵痔，或有皮下瘺管形成。

適應證

符合肛裂診斷標準，分期屬于二期肛裂，中醫(yī)辨證屬于血熱腸燥證，年齡18～65歲的患者。但實際上，據(jù)我們多年的臨床研究觀察，如果能夠遵循本規(guī)范，肛裂擴肛法適用于各種年齡段、肛裂的各個分期和證型。

禁忌證

1．伴有哨兵痔、肥大性肛乳頭、潛行瘺的肛裂患者；

2．伴有肛門直腸炎性病變或占位性病變的肛裂患者；

3．合并嚴重心腦血管疾病、血液病、糖尿病及肝、腎功能不正常者；

4．孕婦和哺乳期婦女；

5．精神病患者。

技術操作方法

一、器械準備

不使用特殊器械。

二、詳細操作步驟

1．術前準備：術前應進行必要的理化檢查，如血、尿、便常規(guī)、血凝、肝腎功能、胸透、心電圖等。另外，應術前排凈大小便，不必禁食。

2．操作方法：①麻醉：用1％利多卡因10毫升行局部環(huán)肛管麻醉。②體位：膀胱截石位或側(cè)臥位。③常規(guī)檢查：肛門鏡檢和直腸指檢，排除直腸占位性病變、炎性病變，及肛裂合并哨兵痔、肥大性肛乳頭、潛行瘺等。④納肛：先以一手食指輕輕納入肛內(nèi)，待患者耐受后，再納入中指，然后納入另手食指及中指。注意：此時四指均以納入中節(jié)為度。⑤擴肛：當四指中節(jié)均納入肛內(nèi)后，兩手外旋分開，分別向肛門后外方用力，牽扯肛門后正中位。使?jié)兞芽诩由睿疃冗_陳舊性潰瘍的基底，長度不超過2厘米，以術者感覺后正中位肛管皮下組織有輕微斷裂感為度。⑥如果肛裂發(fā)生在肛門的前位，亦應在后位擴肛即可治愈。⑦檢驗：術畢效果檢查，以兩指末節(jié)可順暢進入肛門為度。行肛管直徑測量。⑧止血包扎：創(chuàng)面滲血點及活動性出血點均要逐一結(jié)扎止血，創(chuàng)口內(nèi)放置凡士林紗條，以干棉球和紗布包扎，寬膠布加壓固定。

3．術后處理：術后不禁食，不用抗生素。便后用3％生皮硝熱水熏洗坐浴，然后常規(guī)更換敷料至愈。

三、治療時間及療程

治療時間系手術操作時間，一般10分鐘左右完成。觀察療程：2周。

四、關鍵技術環(huán)節(jié)

擴肛：當四指中節(jié)均納入肛內(nèi)后，兩手外旋分開，分別向肛門后外方用力，牽扯肛門后正中位。使?jié)兞芽诩由?，深度達陳舊性潰瘍的基底，長度不超過2厘米，以術者感覺后正中位肛管皮下組織有輕微斷裂感為度。

五、注意事項

1．防止盲目擴肛：是指擴肛時不在后位用力，卻隨意地在肛管四處用力，造成后位沒有達到治療標準，而其他部位卻出現(xiàn)裂傷。

2．防止暴力擴肛：是指擴肛時不按規(guī)定的雙指中節(jié)納入為度，而是納入更多手指過度擴肛或突然發(fā)力，造成肛門失禁或造成會陰撕裂傷。

六、可能的意外情況及處理方案

1．出血：術后出血多在術后24小時內(nèi)發(fā)生，多與術中止血不充分有關。根據(jù)出血情況處理方法不同，創(chuàng)面滲血可采用壓迫止血或創(chuàng)面外用凝血酶或云南白藥，創(chuàng)面有活動性出血者需予以結(jié)扎。

2．肛門失禁：由于嚴重暴力擴肛，造成干便不能控制為Ⅲ度(破壞肛管直腸環(huán))；稀便不能控制為Ⅱ度(破壞外括約肌全層)；肛門滲液為I度(破壞內(nèi)括約肌全層及肛門皮膚感知區(qū))。如能按操作規(guī)程擴肛，可避免發(fā)生。一旦發(fā)生，應按肛門失禁治療原則治療。

3．內(nèi)痔脫出；由于盲目擴肛，擴肛手指向肛管四周牽拉過度，造成肛門括約肌一過性失禁，導致痔核脫出。如能按操作規(guī)程擴肛，可避免發(fā)生。一旦發(fā)生，可經(jīng)換藥、熏洗恢復。

4．肛周膿腫；由于暴力擴肛，造成肛竇撕裂，肛腺感染所致。如能按操作規(guī)程擴肛，可避免發(fā)生。一旦發(fā)生，應及時切開排膿。

5．肛瘺：原因同上，由于暴力擴肛，造成肛竇撕裂，肛腺感染導致肛周膿腫發(fā)生，繼而發(fā)生肛瘺。如能按操作規(guī)程擴肛，可避免發(fā)生。一旦發(fā)生，可行肛瘺切開掛線術。

（國家中醫(yī)藥管理局適宜技術推廣項目）