糖尿病性視網(wǎng)膜病變　防治宜早不宜遲

周尚昆　中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院

糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病引起的一種較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，是50歲以上患者的重要致盲原因。該病的發(fā)生和病程有直接關(guān)系，國內(nèi)一項研究顯示：糖尿病病程在10～14年者，糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率為26%，15年以上者發(fā)病率為63%。該病常由于視網(wǎng)膜水腫引起光散射而產(chǎn)生自覺閃光感，或由于眼底出血、滲出等病理改變等引起視力減退。

根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，分為非增殖期和增殖期兩種類型

非增殖期患者病情相對較輕，眼底可出現(xiàn)微血管瘤，它是毛細(xì)血管的囊樣膨出，是由于長期高血糖狀態(tài)導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞基底膜增厚、周細(xì)胞減少、內(nèi)皮細(xì)胞增殖引起。同時伴有的癥狀還有眼底出血、硬性滲出，嚴(yán)重的還可以見到邊界不清的灰白色棉絨狀斑塊，預(yù)示著供應(yīng)該區(qū)域的末梢小動脈閉鎖、缺血，營養(yǎng)眼底的神經(jīng)纖維軸漿流阻滯，細(xì)胞內(nèi)水腫。

增殖期此期最重要的標(biāo)志是新生血管，可生長在視盤、視乳頭旁，以及顳側(cè)血管附近。伴隨著新生血管的生成，維組織也逐漸生長，最后形成了纖維血管膜。一般而言，由于玻璃體后界膜和視網(wǎng)膜之間有一潛在的間隙，從而為新生血管提供了活動的空間，從視網(wǎng)膜向玻璃體后表面、視盤、上下血管弓等處生長。這些纖維增殖膜收縮，可引起玻璃體脫離、新生血管破裂導(dǎo)致玻璃體積血、機化、視網(wǎng)膜牽拉性脫離等。

隨著視網(wǎng)膜缺血缺氧的加重，黃斑部視網(wǎng)膜出現(xiàn)彌漫性以及局限性水腫，視網(wǎng)膜缺血區(qū)產(chǎn)生的血管生長因子還可進(jìn)入前房誘發(fā)虹膜紅變、堵塞房角，從而引起新生血管性青光眼，嚴(yán)重影響視力，治療極為棘手。

早期預(yù)防極為重要，要做到“未病先防，已病防變”

發(fā)現(xiàn)糖尿病后要及時請內(nèi)科協(xié)助調(diào)整血糖，使血糖控制在正常范圍之內(nèi)，糖化血紅蛋白的檢測也很重要，其次要合理飲食，控制血壓和血脂，定期檢查眼底。一般來說，當(dāng)眼底沒有改變時，每年要常規(guī)檢查一次眼底。當(dāng)眼底有輕度的非增殖期表現(xiàn)，如有出血、少量硬性滲出時，應(yīng)當(dāng)每半年或一年檢查一次。但如果出現(xiàn)黃斑部的水腫時，則需要縮短復(fù)診周期，一般2～4個月檢查一次，必要時還要進(jìn)行眼底熒光血管造影，以進(jìn)一步明確眼底的損害程度，根據(jù)黃斑水腫的程度確定是否需要進(jìn)行局部激光光凝。當(dāng)病情發(fā)展到增殖期非常嚴(yán)重的階段，則要增加復(fù)診的頻度，根據(jù)病情采取適當(dāng)?shù)闹委熓侄?。一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的增生改變或是增殖期前改變時，要在熒光血管造影的引導(dǎo)下，進(jìn)行局部或全視網(wǎng)膜激光治療以消滅無灌注區(qū)和缺血缺氧區(qū)，預(yù)防視網(wǎng)膜新生血管的產(chǎn)生。

有些患者對進(jìn)行眼底激光治療比較恐懼，實際上對于該病而言，通過眼底激光治療能夠使視網(wǎng)膜缺血的區(qū)域產(chǎn)生瘢痕，已出現(xiàn)的新生血管因得不到充足的氧供應(yīng)而自然消除；另一方面可以促進(jìn)視網(wǎng)膜下液的吸收，維持黃斑區(qū)的結(jié)構(gòu)功能等保持相對正常；激光還可以破壞微血管瘤、有病變的視網(wǎng)膜血管等，減少病變血管引起的滲漏。雖然激光產(chǎn)生的熱效應(yīng)對視網(wǎng)膜會有一定的損傷，但總體而言是利大于弊，能降低糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的致盲率。如果在增殖前期沒有及時進(jìn)行治療，視網(wǎng)膜新生血管膜收縮，眼底反復(fù)出血，發(fā)展到牽拉性視網(wǎng)膜脫離階段時，治療將非常棘手，致盲率較高。

標(biāo)本兼治，根據(jù)眼部及全身情況進(jìn)行辨證治療

從中醫(yī)的角度說，該病屬于“消渴”引起的并發(fā)癥，屬于本虛標(biāo)實的眼病。其中，氣陰兩虛為本，目絡(luò)不通，血溢絡(luò)外，機化物生成為標(biāo)。治療時，應(yīng)在補氣養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上標(biāo)本兼治。同時，根據(jù)患者全身情況的偏盛偏衰，選擇一些食物以平衡陰陽，調(diào)理臟腑，增強體質(zhì)，延緩疾病的發(fā)展。如果患者偏于氣虛，見精神疲憊、四肢乏力等，可選用黃芪、山藥、黨參等補氣；偏于陰虛，見腰膝酸軟、夜汗盜汗者，宜服枸杞、桑葚、龜肉、木耳、銀耳等以滋陰；偏于腎陽虛，見形寒肢冷、夜尿頻多者，可常服韭菜、羊肉等食物以溫陽。在生活起居方面，應(yīng)做到作息規(guī)律，適當(dāng)運動，可以打打太極拳，飯后散散步，做不太劇烈的運動。平時還要注意精神的調(diào)攝，避免情緒過于激動或抑郁，以調(diào)暢氣機。

總之，糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)展是一個循序漸進(jìn)的過程，發(fā)現(xiàn)越早，治療得越及時，導(dǎo)致失明的幾率越低。除了控制血糖、血壓、血脂之外，糖尿病患者要爭取每年散瞳檢查眼底一次，一旦出現(xiàn)糖尿病性視網(wǎng)膜病變要及早治療，以預(yù)防病情的進(jìn)展。