中醫(yī)應(yīng)能十人一方

熊興江　中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院

“面對同一位患者，十名中醫(yī)可能就會開出十種不同的處方，并且往往都能有效”，這就是“十人十方”。這是當(dāng)前業(yè)內(nèi)對中醫(yī)臨床現(xiàn)狀的認(rèn)識之一。論及這一現(xiàn)狀形成的原因，很多人認(rèn)為與醫(yī)生的學(xué)識、修養(yǎng)、學(xué)術(shù)傳承、經(jīng)驗積累等相關(guān)。筆者認(rèn)為，這個問題的根源在于臨床處方用藥的思維方式。

“十人十方”與“十人一方”

有學(xué)者指出，認(rèn)識疾病在于辨“證”，“證”的精微之處，古人稱為“機”，事物初露苗頭帶有機義。辨證論治主張辨病機、識證候、立治法、處方藥，理法方藥一體，以理統(tǒng)法，以法統(tǒng)方，以方統(tǒng)藥，且認(rèn)為把握住疾病的內(nèi)在病機就能把握該病的本質(zhì)，其證治方藥之道自在其中，并將把握疾病病機作為診治疾病的最高境界。臨證之際，綜合患者的四診信息，根據(jù)陰陽五行、臟腑經(jīng)絡(luò)等學(xué)說綜合分析，運用八綱辨證、氣血津液辨證、病性辨證、臟腑辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、六經(jīng)辨證以及經(jīng)絡(luò)辨證等諸多方法，確定疾病的病因、病位、病性和邪正關(guān)系，然后得出證型診斷，最后選擇相應(yīng)代表方藥；在對方藥進行加減變化時，同樣根據(jù)兼夾證候?qū)?yīng)處理，這就是辨證論治根據(jù)病機處方用藥的思維過程，也是“十人十方”產(chǎn)生的根源。

但在中醫(yī)臨床上還存在一種“十人一方”現(xiàn)象，即面對同一位患者，十名中醫(yī)可能就會開出相同的處方，并且收效迅速。盡管不同醫(yī)生的學(xué)術(shù)傳承、理論基礎(chǔ)、辨證方法不盡相同，但是在最終處方用藥這一環(huán)節(jié)上趨向一致，在方藥的適應(yīng)癥和禁忌癥的把握上趨向一致，都能恰到好處地將方藥與疾病的癥狀體征銜接統(tǒng)一起來，這就是方證對應(yīng)、辨方證論治。方證，是方劑使用的客觀證據(jù)，即方劑所對應(yīng)的癥狀、體征。臨證時主張有是證（客觀可見的證據(jù)，即癥狀體征）用是方（藥），方隨證轉(zhuǎn)。面對患者的四診信息，根據(jù)癥狀或癥狀組合辨識為某方證，直接選用該方治療；在對方劑進行加減變化時，根據(jù)患者兼夾癥狀，辨識為某某藥證再行加減，這就是方證對應(yīng)根據(jù)方證藥證用藥的思維過程。

應(yīng)重視方藥使用客觀證據(jù)

比較這兩種臨床現(xiàn)象我們不難發(fā)現(xiàn)，前者側(cè)重于辨病機意義上的“證”，如陽虛證、腎虛證等，而后者側(cè)重于辨具體方劑所對應(yīng)的“方證”，如桂枝湯證、柴胡加龍骨牡蠣湯證；“證”是在客觀可見的癥狀體征基礎(chǔ)上通過醫(yī)者的主觀思辨得出的結(jié)論，往往因醫(yī)者視角的不同而不同，且存在一證多義、一證多方、一方多證特征，具有抽象性和不確定性；而“方證”是方劑所對應(yīng)的較為固定的癥狀體征，是客觀可見的，不因醫(yī)者視角的不同而不同，相對具有一定的客觀性和確定性；臨證用藥時，前者以病機為治療用藥靶點，根據(jù)代表方劑所主治的病證病機與疾病蘊涵的內(nèi)在病機是否相對應(yīng)進行治療，而后者則以方證為治療用藥靶點，根據(jù)方劑所對應(yīng)的癥狀體征與疾病表現(xiàn)出的癥狀體征是否相對應(yīng)進行治療。相比較而言，后者較前者更易把握，也更容易在臨床上重復(fù)、驗證。因此，重視方藥使用的客觀證據(jù)是兩者最顯著的差別。

但長期以來，在一定程度上形成了我們根據(jù)病機用藥的思維定勢，認(rèn)為當(dāng)“理、法”所辨之“證”與對應(yīng)代表“方、藥”所主之“治”一致時，即“證”中所蘊含之病機與“方”（藥）中所蘊含之病機相契合時，臨證便能取效，如只要辨為心脾兩虛證就可以選用歸脾湯，辨為腎陽虛證就可以選用腎氣丸，辨為氣虛證就加人參、黃芪、白術(shù)，辨為血瘀證就加丹參、赤芍、桃仁等?？此评矸ǚ剿幹刃蚓唬R床實際似乎并非完全如此。

證型與代表方藥之間并非嚴(yán)格意義上的契合對應(yīng)關(guān)系，因為所辨之證遠比方藥主治寬泛、籠統(tǒng)，即心脾兩虛證概念大于等于歸脾湯證概念，在辨證符合心脾兩虛證時，還要具體分析是否符合歸脾湯證。同理，在對方藥進行加減變化時，兼見神疲乏力等氣虛證而運用補氣藥時，還要繼續(xù)分析是否具有人參證、黃芪證和白術(shù)證，三者使用證據(jù)差異顯著。在病機用藥基礎(chǔ)上還要作進一步分析才能決定方證用藥，因為癥狀體征的細微差別是臨床識證用方根本。

前賢的認(rèn)識

古今先賢對此多有體會。如民國時期名醫(yī)陸淵雷先生竭力反對中醫(yī)學(xué)中虛玄、臆測、抽象的內(nèi)容，大力倡導(dǎo)憑證用藥的客觀實證精神。他在《傷寒論今釋·敘例》中指出：“前賢述作，說理雖多逞臆，其憑證用藥則經(jīng)驗所積?！标憸Y雷還竭力反對醫(yī)經(jīng)學(xué)派的空談醫(yī)理之風(fēng)，“醫(yī)經(jīng)之論，其言可聞，其效不可得見也”，并在桂枝湯條下指出，“中醫(yī)之治療有特長，其理論則多憑空臆造，仲景不尚理論，正是識見勝人處。后人斤斤于風(fēng)邪寒邪傷衛(wèi)傷營之辨，而不在病證藥方上著眼對勘，皆非善讀仲景書者”。

近代名醫(yī)岳美中先生的一段學(xué)醫(yī)經(jīng)歷值得用心體會，岳美中于早年臨證效失參半之際重新研讀《傷寒論》和《金匱要略》，“見其察證候不言病理，出方劑不言藥性，以客觀立論，投藥石以祛疾。其質(zhì)樸之實驗學(xué)術(shù)，實逼近科學(xué)之堂奧，真是祛疾之利器。后又專研唐代《千金》、《外臺》諸書，其中質(zhì)樸之學(xué)、實用之方，直上接仲景，果能用之得當(dāng)，亦有如鼓應(yīng)桴之效”，這說明質(zhì)樸、簡明、扼要、實用是當(dāng)時中醫(yī)學(xué)的最大特色。“察證候不言病理，出方劑不言藥性”尤為善讀仲景書，深得仲景心法的臨證見地之言。這里所說的“證候”可能就是指“以客觀立論”的證據(jù)指征，“病理”可能就是指病機思辨，“藥性”可能就是指四氣五味、升降浮沉。

姜春華先生在《名老中醫(yī)之路》中講述學(xué)習(xí)醫(yī)案經(jīng)歷時也指出：“我的學(xué)習(xí)不在于學(xué)他們一套病理機制術(shù)語詞匯，而是學(xué)他們處方用藥。門面話我不喜歡，因此我雖然也能用那一套術(shù)語詞匯做病案，把病理機制說得頭頭是道，可是在臨病寫醫(yī)案時我僅是照仲景條文式直敘癥狀。我認(rèn)為學(xué)習(xí)前人不學(xué)他們的方藥，只學(xué)他們機制詞匯，譬猶‘買犢還珠’。”

“十人一方”可能實現(xiàn)

辨證論治模式是目前最為常用的一種臨床辨治方法，但最終臨證處方時還是要落實到具體方證的識別上，即方證對應(yīng)、辨方證論治。所以，經(jīng)方大家胡希恕感慨“方證是六經(jīng)八綱辨證的繼續(xù)，亦即辨證的尖端”；現(xiàn)代也有學(xué)者指出，辨證論治是一種最基本的臨床辨治方法，而辨方癥（證）論治則是一種高級的、特殊的辨證方法。值得注意的是，這種用方用藥的指征不可能因為學(xué)術(shù)淵源的不同，時空的變易而發(fā)生變化。如果我們能夠掌握疾病的方證、藥證規(guī)律，并在臨證時準(zhǔn)確鑒別識別，那么面對同一位患者，“十人一方”的臨證境界有可能實現(xiàn)。

當(dāng)然，這里的“十方”可能與“一方”都能起效，猶如條條大路通羅馬一樣，只是有一條最近的道路罷了，而方證辨證可能就是靶點相對明確、具體、客觀的一條。而高度精確、絲絲入扣的靶點式的方證對應(yīng)治療模式有賴于對方證、藥證、量證、合方以及類方規(guī)律的挖掘和提高。