三焦辨證的認識

中醫(yī)根據(jù)溫病發(fā)生、發(fā)展的一般規(guī)律及癥狀變化的特點，以上焦、中焦、下焦為綱，對溫病過程中的各種臨床表現(xiàn)進行綜合分析和概括，以區(qū)分病程階段、識別病情傳變、明確病變部位、歸納證候類型、分析病機特點、確立治療原則并推測預(yù)后轉(zhuǎn)歸的辨證方法。三焦辨證的創(chuàng)立，使溫病辨證在前人基礎(chǔ)上又有了近一步的發(fā)展。

簡史　三焦辨證為清代溫病學(xué)家吳鞠通所確立，但其理論淵源可以上溯到《內(nèi)經(jīng)》。歷代對三焦的認識不盡相同，但大多以上、中、下三焦劃分人體上、中、下三個部分，即橫膈以上的胸部為上焦，包括心、肺兩臟；橫膈以下、臍以上的脘腹部為中焦，內(nèi)居脾胃；臍以下為下焦，包括小腸、大腸、肝腎和膀胱等。漢代張仲景在《傷寒論》、《金匱要略》中即論述過三焦病證，其后歷代醫(yī)家有所發(fā)揮，但尚未構(gòu)成完整的體系。至清代吳鞠通著《溫病條辨》，三焦辨證得以確立。他根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)三焦部位的概念，結(jié)合溫病發(fā)生、發(fā)展變化的一般規(guī)律，及病變累及三焦所屬臟腑的不同表現(xiàn)，以上焦、中焦、下焦為綱，以溫病病名為目，將六經(jīng)、臟腑及衛(wèi)氣營血辨證理論貫穿其中，重點論述三焦臟腑在溫病過程中的病機變化，并以此概括證候類型，按臟腑進行定位、診斷和治療，創(chuàng)立了三焦辨證這一溫病辨證綱領(lǐng)。三焦辨證與衛(wèi)氣營血辨證同為溫病辨證方法，衛(wèi)氣營血辨證反映由表入里的發(fā)展過程，而三焦辨證則體現(xiàn)了溫病從上而下的傳變規(guī)律，二者既有聯(lián)系，又有區(qū)別。臨床運用則可更全面地指導(dǎo)溫病的辨證論治。另外，三焦辨證除運用于溫病的辨證外，對內(nèi)傷雜病也有一定的指導(dǎo)意義。

證候特征　三焦辨證反映了邪氣侵犯人體后發(fā)展變化的三個不同階段，據(jù)病邪種類，大致可分上焦溫?zé)?、上焦?jié)駸帷⒅薪箿責(zé)?、中焦?jié)駸?、下焦溫?zé)?、下焦?jié)駸岬茸C候。

上焦溫?zé)帷〖礈匦扒址干辖怪劣诜闻c心包的證候。溫邪襲肺，外則衛(wèi)氣郁閉，內(nèi)則肺氣不宣，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛，口渴，咳嗽，苔薄白，脈浮數(shù)。這一證候多見于溫病初期，屬表證。若表邪入里，邪熱壅肺，肺氣閉郁，則表現(xiàn)為身熱汗出，口渴，咳嗽，氣喘，苔黃，脈數(shù)等。肺經(jīng)之邪不解，邪熱內(nèi)陷，致心竅阻閉，則為逆?zhèn)餍陌?，見舌質(zhì)紅絳，神昏譫語，或昏憒不語，舌蹇肢厥等癥。這一證候雖屬上焦，見于溫病初期，但病情危重。

上焦?jié)駸帷〖礉駸崆址干辖?，病位在肺與皮毛的證候，為濕溫病的初期階段。見惡寒重，發(fā)熱輕，或午后發(fā)熱，頭重如裹，肢體困重，胸悶無汗，口黏不渴，舌苔白膩，脈濡緩等癥。由于濕與脾胃關(guān)系密切，故上焦?jié)駸岢＜嬉姖窭⑽钢貝?，不思飲食，腸鳴便溏等癥。若濕熱郁蒸，釀成痰濁，蒙蔽心包，則以表情淡漠，神識癡呆，時昏時醒為特點。

中焦溫?zé)帷〖礈匦皞魅胫薪?，病及手足陽明的病變。陽明主燥，邪入陽明多從燥化而成里熱燥實證。若邪熱在胃，多為無形之熱。由于胃經(jīng)熱盛，熏蒸于外，而見發(fā)熱，不惡寒，反惡熱，面目紅赤，汗出，口渴，氣粗，苔黃燥，脈浮洪等。若邪入大腸，多為有形熱結(jié)，腑氣不通，癥見午后熱盛，大便秘結(jié)，小便不暢，語聲重濁，苔黃黑焦燥，脈沉有力等。

中焦?jié)駸帷闈駸岵⌒胺讣爸薪蛊⑽傅淖C候。脾主運化并主四肢肌肉，胃主受納，脾胃受邪，癥見身熱，有汗不解，午后熱盛，胸脘痞悶，惡心欲吐，身重肢倦，苔膩，脈濡等。因患者體質(zhì)有異，濕與熱相合輕重有別。素體陽虛、濕邪偏盛者，多表現(xiàn)為濕重于熱；素體陽盛、熱邪偏勝者，多表現(xiàn)為熱重于濕；也有濕郁熱蒸、濕熱并重之證。

下焦溫?zé)帷闇夭∧┢?，病變累及肝腎的概稱。腎主藏精，為元陰之本，邪熱久留不去，腎陰耗損，可見身熱顴紅，口燥咽干，脈虛神倦等。肝為風(fēng)木之臟，賴腎水以滋養(yǎng)，若腎陰被耗，則水不涵木，肝失所養(yǎng)而致虛風(fēng)內(nèi)動，癥見手足蠕動，甚或痙攣，神倦肢厥，心中悸動不安，舌絳苔少，脈虛弱等。應(yīng)指出的是，就三焦劃分人體部位而言，肝并不屬下焦，但肝腎陰虛、虛風(fēng)內(nèi)動多見于溫病末期，在溫病辨證中統(tǒng)屬于下焦病候。

下焦?jié)駸帷∫詽駸崽N結(jié)膀胱，氣化失職，濕阻大腸，腑氣不通為主要病理變化。癥見小便不利，渴不多飲，或大便不通，小腹硬滿，頭脹昏沉，苔灰白黃膩，脈濡數(shù)。

證候關(guān)系　三焦辨證所包括的各臟腑病理變化，不僅是溫病發(fā)展過程中三類不同證候的概括，而且標(biāo)明了溫病發(fā)展過程的不同階段以及三焦所屬臟腑的傳變規(guī)律。一般而言，溫病初起，邪襲上焦，首先犯肺，故上焦證候多為溫病的初期階段。手太陰肺的病變不愈，可進一步傳入中焦，為順傳；也可由肺而傳入心包，為逆?zhèn)?。中焦病證，處于溫病的中期，為邪正劇爭的極期，中焦病不愈，則可傳入下焦，所以就三焦辨證而言，溫病發(fā)展的一般規(guī)律是始于上焦，終于下焦。但由于個體體質(zhì)差異，溫病性質(zhì)不同，又因治療是否恰當(dāng)?shù)纫蛩氐挠绊?，上、中、下焦各病程階段長短不一，累及臟腑重心有別，如逆?zhèn)餍陌嘁娪跍責(zé)犷悳夭。粶匦皞魅胫薪?，多見胃?jīng)熱盛，腸道熱結(jié)；傳入下焦多傷及肝腎之陰。而濕熱性質(zhì)的溫病，初起熱勢多不盛而即可侵犯中焦，病變多在脾胃，而且滯留時間較長；若傳入下焦，則除肝腎外還可影響膀胱及大腸功能。溫?zé)崤c濕熱兩類溫病可相互轉(zhuǎn)化。如溫?zé)岵⌒霸陉柼摑袷⒅w，或夏秋濕盛之季，可轉(zhuǎn)化為溫病夾濕；而濕熱病，由于患者素體胃陽偏旺，或濕熱蘊蒸日久化燥化火，也可出現(xiàn)與溫?zé)岵∠嗤牟C變化。