格表式中醫(yī)護(hù)理記錄臨床效果

隨著住院病人猛增，住院時(shí)間縮短，周轉(zhuǎn)加速，科室合同護(hù)士增多，護(hù)理記錄突顯問(wèn)題，護(hù)士壓力大，超符合工作，心身健康、醫(yī)療安全受到威脅。我院護(hù)理部經(jīng)臨床調(diào)研，根據(jù)傳統(tǒng)護(hù)理記錄檢查中存在的問(wèn)題，為提高護(hù)理記錄的客觀性、完整性、科學(xué)性，方便臨床護(hù)理工作，減輕護(hù)士負(fù)擔(dān)，提高工作效率，我院 依照中醫(yī)藥管理局的中醫(yī)護(hù)理記錄規(guī)范，對(duì)護(hù)理記錄的要求，自行設(shè)計(jì)了一套中醫(yī)護(hù)理表格，包括一般患者首次記錄和出院記錄，術(shù)前護(hù)理記錄，術(shù)后護(hù)理記錄[1]。我科于2007年9月按護(hù)理要求將表格式護(hù)理記錄單應(yīng)用于臨床，結(jié)果顯示：操作簡(jiǎn)便、省時(shí)省力，深受臨床護(hù)士的歡迎。

1、資料與方法

1.1一般資料 以婦科為例全科臨床護(hù)士14人，開(kāi)放床位57張，使用床位60—70張，隨著腹腔鏡宮腔鏡手術(shù)的增多，月周轉(zhuǎn)140—160人次，按護(hù)理記錄的要求與質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，分為首次記錄、病情變化記錄、重要的護(hù)理操作記錄，術(shù)前記錄，術(shù)日記錄，術(shù)后記錄出院記錄，無(wú)病情變化3—5天記。對(duì)同一種記錄進(jìn)行傳統(tǒng)式與表格式記錄進(jìn)行計(jì)時(shí)記錄，進(jìn)行比較。

2、結(jié)果

兩種護(hù)理記錄比較：

記錄方法

記錄內(nèi)容 首次(分） 術(shù)前（分） 術(shù)日（分） 出院（分）

傳統(tǒng)記錄 全部手寫(xiě) 繁 瑣

2—2.52—33—3.51.5—2

表格式記錄

選項(xiàng)、填空 簡(jiǎn)便

0.5—10.5—10.5—11—1.5

表格式記錄與傳統(tǒng)記錄的區(qū)別：傳統(tǒng)記錄全部手寫(xiě)，表格式記錄將規(guī)范中的不變部分和可變部分分別以表格形式列出，護(hù)士只需填空、選項(xiàng)便可完成，對(duì)表格中沒(méi)有的部分可文字記錄。表格式中醫(yī)護(hù)理記錄單共有三部分組成，分為首次記錄、出院記錄，手術(shù)病人另加圍手術(shù)期記。

3、實(shí)施效果

表格式中醫(yī)護(hù)理記錄實(shí)施中顯示了確定的優(yōu)點(diǎn)，如首次記錄可當(dāng)即完成，出院指導(dǎo)可提前1—3天完成并患者及家屬簽字，避免了出院記錄不對(duì)人的現(xiàn)象。圍手術(shù)

隨著住院病人猛增，住院時(shí)間縮短，周轉(zhuǎn)加速，科室合同護(hù)士增多，護(hù)理記錄突顯問(wèn)題，護(hù)士壓力大，超符合工作，心身健康、醫(yī)療安全受到威脅。我院護(hù)理部經(jīng)臨床調(diào)研，根據(jù)傳統(tǒng)護(hù)理記錄檢查中存在的問(wèn)題，為提高護(hù)理記錄的客觀性、完整性、科學(xué)性，方便臨床護(hù)理工作，減輕護(hù)士負(fù)擔(dān)，提高工作效率，我院 依照中醫(yī)藥管理局的中醫(yī)護(hù)理記錄規(guī)范，對(duì)護(hù)理記錄的要求，自行設(shè)計(jì)了一套中醫(yī)護(hù)理表格，包括一般患者首次記錄和出院記錄，術(shù)前護(hù)理記錄，術(shù)后護(hù)理記錄[1]。我科于2007年9月按護(hù)理要求將表格式護(hù)理記錄單應(yīng)用于臨床，結(jié)果顯示：操作簡(jiǎn)便、省時(shí)省力，深受臨床護(hù)士的歡迎。

1、資料與方法

1.1一般資料 以婦科為例全科臨床護(hù)士14人，開(kāi)放床位57張，使用床位60—70張，隨著腹腔鏡宮腔鏡手術(shù)的增多，月周轉(zhuǎn)140—160人次，按護(hù)理記錄的要求與質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，分為首次記錄、病情變化記錄、重要的護(hù)理操作記錄，術(shù)前記錄，術(shù)日記錄，術(shù)后記錄出院記錄，無(wú)病情變化3—5天記。對(duì)同一種記錄進(jìn)行傳統(tǒng)式與表格式記錄進(jìn)行計(jì)時(shí)記錄，進(jìn)行比較。

2、結(jié)果

兩種護(hù)理記錄比較：

記錄方法

記錄內(nèi)容 首次(分） 術(shù)前（分） 術(shù)日（分） 出院（分）

傳統(tǒng)記錄 全部手寫(xiě) 繁 瑣

2—2.52—33—3.51.5—2

表格式記錄

選項(xiàng)、填空 簡(jiǎn)便

0.5—10.5—10.5—11—1.5

期記錄可隨不同時(shí)間不同的內(nèi)容隨時(shí)完成，縮短了護(hù)理 記錄 書(shū)寫(xiě)時(shí)間，避免了補(bǔ)記或下班后回顧性記錄現(xiàn)象。

格表式中醫(yī)護(hù)理記錄臨床 實(shí)施 可使護(hù)士從繁瑣的事務(wù)性工作中解脫出來(lái)。護(hù)士只需對(duì)患者四診后選項(xiàng)填空生就可完成護(hù)理記錄。以往1份護(hù)理記錄手工書(shū)寫(xiě)往往需要3—5min才能完成，應(yīng)用記錄表格后1份記錄0.5—1min 即可完成，節(jié)約了書(shū)寫(xiě)護(hù)理時(shí)間，護(hù)士有更多的時(shí)間參與護(hù)理工作，服務(wù)于病人。

3、討論

表格式護(hù)理記錄 可緩解目前因中醫(yī)護(hù)理資源不足給護(hù)理記錄帶來(lái)的諸多問(wèn)題，如新聘護(hù)士年輕且剛出校門(mén)，又是西醫(yī)護(hù)校畢業(yè)，基礎(chǔ)理論不扎實(shí)，臨床又無(wú)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于中醫(yī)更是模糊不清，工作起來(lái)無(wú)處著手；改變了傳統(tǒng)記錄 體現(xiàn) 中醫(yī)護(hù)理特色，通過(guò)四診獲取臨床有關(guān)資料后，進(jìn)行歸納、分析、整理，再根據(jù)病情輕重緩急、護(hù)理級(jí)別的高低以及治療手段的不同，分別書(shū)寫(xiě)入院記錄、圍手術(shù)期記錄、過(guò)程記錄及出院記錄的缺陷 問(wèn)題

；解決了因護(hù)士缺編問(wèn)題，人力不足，不能及時(shí)地將護(hù)理活動(dòng)完整地記錄下來(lái)及事后補(bǔ)寫(xiě)，每天總是寫(xiě)不完，甚至加班加點(diǎn)，對(duì)病人觀察、有效溝通護(hù)理上的缺陷問(wèn)題。從根本上解決了護(hù)理記錄的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性、可靠性等問(wèn)題。體現(xiàn)以人為本，以患者為關(guān)注焦點(diǎn)的服務(wù)理念。緩解護(hù)理工作壓力，把護(hù)士還給病人，提高工作效益，