產(chǎn)后出血

【概述】

產(chǎn)婦在分娩后24小時內(nèi)，陰道流血超過500毫升者，稱為“產(chǎn)后出血”。如處理不當可引起死亡，也是產(chǎn)后死亡原因之一。臨床絕不能機械地把500毫升的出血量作為產(chǎn)后出血的惟一診斷指標，因為在估計出血量時，一般往往少于真正的出血量，故產(chǎn)婦的全身情況觀察也是很重要的。產(chǎn)后出血相當于中醫(yī)的產(chǎn)后血崩、產(chǎn)后血暈等病證。產(chǎn)后出血可引起垂體缺血、壞死，導(dǎo)致希恩（席漢）綜合征，婦科方面表現(xiàn)為閉經(jīng)。

【病因病理】

產(chǎn)后出血的原因較常見的是：①子宮收縮乏力：如羊水過多、雙胎或多胎、子宮肌瘤、過多使用鎮(zhèn)靜劑、產(chǎn)程延長、尿潴留、妊高征等引起；

②產(chǎn)道損傷：包括軟產(chǎn)道和骨產(chǎn)道損傷2③胎盤因素：如胎盤滯留、胎盤殘留、胎盤植入等；前置胎盤和胎盤早剝雖然產(chǎn)前有出血，但有時也可影響到產(chǎn)后，引起產(chǎn)后出血；④全身性慢性病：如肝炎、腎炎、凝血功能障礙性疾病等。

中醫(yī)認為引起產(chǎn)后出血的基本病因病理是：

1.氣虛 素體氣血虛弱，或多產(chǎn)耗氣，或產(chǎn)程延長或羊水過多、巨大兒等影響子宮縮復(fù)，子宮收縮乏力，氣虛無力攝血，而致產(chǎn)后出血。

2.血瘀 產(chǎn)婦因產(chǎn)時耗氣，正氣已虛，若產(chǎn)時受寒，與胞宮內(nèi)瘀血搏結(jié)，胎盤滯留，瘀血不去，新血不得歸經(jīng)，以致血崩。

3.外傷 產(chǎn)道損傷，胎兒及胎盤娩出后持續(xù)不斷的下血過多。

【診斷要點】

1.根據(jù)產(chǎn)后24小時內(nèi)，陰道流血超過500毫升，伴全身氣血虛弱的癥狀，如面色蒼白、頭暈乏力，心悸胸悶等癥狀。

2.產(chǎn)遭損傷引起產(chǎn)后出血特點是胎兒、胎盤娩出后陰道持續(xù)流出鮮紅色血液，應(yīng)及時作陰道檢查，明確出血部位，及時止血，以手術(shù)止血為主，輔以中醫(yī)辨證止血。

3.根據(jù)產(chǎn)婦以往病史作必要的化驗檢查，如肝腎功能、凝血功能檢查、妊高征有關(guān)的檢查等。還要了解產(chǎn)婦的妊娠史、妊娠期情況，對診斷產(chǎn)后出血原因有幫助。

4.還有易被忽略的尿潴留引起的產(chǎn)后大出血。

其特點是尿少，膀胱充盈，將子宮推向一側(cè)，子宮體軟。導(dǎo)尿后出血立即減少。

5.血液不外流，積滯于子宮腔內(nèi)，子宮軟，子宮體位置升高，體積增大。要與尿潴留鑒別。

【辯證分型】

1.氣虛 產(chǎn)后下血如崩，色紅，小腹不痛，頭暈?zāi)炕?，面目蒼白，心悸氣短，四肢不溫，冷汗淋漓。苔薄，舌質(zhì)淡，脈沉細而數(shù)。

2.血瘀 產(chǎn)后血崩，色紫黯有塊，小腹疼痛拒按，按之似有硬塊，面色?s白，精神疲乏。苔薄潤，脈沉弦或細而數(shù)。

3.外傷 胎兒及胎盤娩出后持續(xù)出血，色呈鮮紅，心煩不安，或精神抑郁。苔薄白，音質(zhì)淡紅，脈沉細。

【分型治療】

要采用中酉醫(yī)綜合治療，中醫(yī)治療如下：

1.氣虛治法：補氣攝血。

方藥：固本止崩湯加減。

人參12克 黃芪30克 白術(shù)12克 熟地30克 當歸9克 黑姜3克 阿膠12克（烊沖）仙鶴草30克加減：頭暈?zāi)垦Ｉ跽?，加煅龍?0克（先煎）、煅牡蠣30克（先煎）、茜草根9克；腹痛者，加艾葉炭3克。如汗出肢冷，面色蒼白，脈微細欲絕者，為氣血虛脫證候，可用獨參湯，以益氣攝血止血；或用參附湯，或用參附龍牡湯回陽救逆止血。

2.血瘀治法：益氣行瘀。

方藥：逐瘀止血湯加味。

熟地15克 制大黃10克 赤芍10克 三七粉3克（分吞）沒藥9克 丹皮9克 歸尾9克枳殼10克 桃仁9克 陳阿膠12克（烊沖）黃芪30克加減：腹痛劇，有血塊者，加益母草30克、川芎9克、血竭末9克（包煎）；伴腹脹者，加木香9克、枳殼10克、香附10克。

【中成藥】

1.吉林參粉6～8小時1次，每次3克，吞服。

用于氣虛血脫者?；蛴靡吧饺藚⒎弁谭?，6～8小時1次，每次l克。

2.云南白藥 每2小時1次，每次4粒，吞服。

用于血瘀出血，如兼氣虛者，可與人參粉同服。

3.云南白藥保險子 出血多時1粒即服，血減少后隔4小時再服l粒，次日再服1粒。

【簡便方】

1.奪命散加味 沒藥9克、血竭末9克（包煎）、當歸10克、川芎9克，煎服。用于血瘀者。

2.吉林參粉3克、三七粉3克，二藥混合，每隔4小時l次，每天服3次，每次2克，吞服。

【其它療法】

【注意事項】

1.產(chǎn)后出血的病情發(fā)展極快，可以在短時間內(nèi)發(fā)生休克，甚至死亡，因而對產(chǎn)后出血的治療必須把握診斷和治療時機。中藥治療產(chǎn)后出血，對由子宮收縮乏力引起的有效，而對產(chǎn)道損傷、或凝血功能障礙性疾病、胎盤因素和產(chǎn)科并發(fā)癥等因素引起的產(chǎn)后出血都需配合西醫(yī)療法，綜合治療才能脫離危險。

2.遇到產(chǎn)后出血首先要排除尿潴留引起的產(chǎn)后出血，這是最簡便的診斷和治療方法。

3.預(yù)防產(chǎn)后出血的措施，分為孕期、產(chǎn)時、產(chǎn)后三個階段：①孕期必須做好產(chǎn)前檢查，加強孕期保健宣傳，預(yù)防妊娠高血壓綜合征等并發(fā)癥，對有產(chǎn)后出血傾向者或有血液病史者，應(yīng)做好血型鑒定，有貧血者應(yīng)及時糾正貧血，遇有死胎應(yīng)及早結(jié)束妊娠；②產(chǎn)時正確處理各個產(chǎn)程，尤其是第三產(chǎn)程，胎兒娩出后切勿過早按摩或擠壓子宮或牽引臍帶，遇有急產(chǎn)、滯產(chǎn)、羊水過多、雙胎、巨大兒等，于胎兒娩出后勿忘記立即注射子宮收縮劑；③產(chǎn)后方面，胎盤娩出后應(yīng)仔細檢查，如發(fā)現(xiàn)胎盤有缺損，應(yīng)立即探查宮腔，取出殘留的胎盤組織，同時按摩子宮，嚴密觀察子宮收縮和陰道出血情況。

4.在產(chǎn)后出血觀察過程中，如果血不從陰道內(nèi)流出來，肉眼不易觀察到出血量。如果產(chǎn)婦表現(xiàn)出全身失血情況，面色蒼白，心慌氣短，血壓下降，甚至休克，但從陰道向外流出的血量較少，出血量與全身失血情況不符，這是腹腔內(nèi)出血的特征，應(yīng)予以重視。

5.產(chǎn)后出血可能引起席漢綜合征，婦科方面表現(xiàn)為閉經(jīng)、繼發(fā)不育，故應(yīng)積極防治產(chǎn)后出血。