心痹

疾病概述

心痹是指以心胸憋悶，疼痛為主要癥狀的一種病證。嚴重者可心痛徹背，如錐刺心。

心痹的病名，最早見于《內(nèi)經(jīng)》并指出其發(fā)病機理是“脈不通”。在《靈柩·厥病篇》里就有“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”的記載，這里的“真心痛”，指的就是心痹的危重證候，倘若治療不當(dāng)，或久病失治，則予后不良，到東漢張仲景所著《金匱要略》一書中，又有進一步論述，對本證的證治有了比較詳細的記載，指出主證是“心痛徹背”，命名“胸痹”，并提出了“瓜萎薤白半夏湯”“瓜萎薤白桂枝湯”等治療方劑。

祖國醫(yī)學(xué)對本病的記載較歐州早2000余年。直至清朝中期，在世界醫(yī)學(xué)史上仍處于先行地位。

病因病理

（一）外邪內(nèi)侵

祖國醫(yī)學(xué)認為六淫之邪皆可內(nèi)侵，致發(fā)本病，但其中與本病關(guān)系較大的是寒、濕、火三氣。它們都可能造成氣血運行的障礙。關(guān)于寒，《素問·舉痛論篇》說“寒氣入經(jīng)而稽遲，脈泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”，后世醫(yī)生也有“大寒觸犯心君”之說。對于濕，一般多與寒邪相結(jié)，誘發(fā)心痹。至于火，主要指“壯火食氣”即熱盛導(dǎo)致的氣虛心陽衰敗。

（二）情志失調(diào)

憂思惱怒，或精神緊張，致肝郁氣滯，進而氣滯血瘀，血瘀則脈不通而發(fā)本病?！豆沤襻t(yī)鑒》說：“素有頑痰死血，或因惱怒氣滯……”都是誘發(fā)本病的因素。

（三）飲食不節(jié)

素嗜肥甘厚味之品，或飲酒成癖，損傷脾胃，運化失司，痰濁內(nèi)生，上犯胸中，阻遏胸陽，氣機失暢，發(fā)為心痹。《儒門事親》提到“夫高梁之人……酒食所傷，脹悶痞膈，酢心”。

（四）臟腑失調(diào)

祖國醫(yī)學(xué)認為在正常情況下，臟腑之間具有相互依存，相互制約的平衡協(xié)調(diào)關(guān)系，這種關(guān)系一旦遭到破壞，就會發(fā)生疾病，與本病相關(guān)性最大的是肝、脾、腎三臟的虛損，而腎尤為關(guān)鍵環(huán)節(jié)。生理情況下，腎水上升以滋心陰，心火下降以壯腎陽，水火相濟，陰陽平衡，身體機能正常。若心腎陽虛，不能溫煦中土，脾失健運，水濁停滯，濁氣歸心可發(fā)本??；若水濁停滯不行，久而化熱，消灼以成痰濁，阻于脈道經(jīng)絡(luò)，致氣血運行不暢，心脈痹阻，不通則痛，而發(fā)心痹。若心腎陰虛，使肝木失養(yǎng)，則相火偏亢，灼爍津液而成痰濁，阻塞心脈，亦發(fā)心痹。

綜上所述，心痹是一個本虛標實性疾病，可用不足與不通概括之。不足即是本虛，是以腎陰陽失衡為主導(dǎo)的平衡協(xié)調(diào)關(guān)系的；不通即是在腎虛的基礎(chǔ)上，由各種病理因素引起的氣滯血瘀，進而造成氣血運行的障礙，構(gòu)成臨床上的一些實癥表現(xiàn)。所以以治療上，以不足和不通，即一虛一實的辯證關(guān)系進行妥善的辯證論治。

診斷和鑒別

辯證論治

（一）陰虛陽亢

主證：頭暈頭痛，目脹干澀，心悸煩悶，失眠多夢，急躁易怒，每因煩勞或惱怒而誘發(fā)或加重，甚者出現(xiàn)心痛。舌紅少津、苔薄，脈弦細。

辯證：多素體陰虛或久病耗陰，致陰虛于下而陽亢于上，亦可致心火獨亢“上冒巔頂”故頭暈，頭痛，目脹。陰虛肝木失養(yǎng)，相火妄動，故急躁易怒，陰虛神不守舍，故心悸煩悶，失眠多夢。煩勞易耗陰，惱怒引起相火，火灼陰枯，加重陰虛，故使病情加重，陰血虛，心脈失養(yǎng)，致發(fā)心痛，舌紅少津，脈弦細均為陰虛陽亢之象。

治法：滋養(yǎng)心腎，平肝潛陽

方藥：一貫煎、天麻勾藤飲化裁

首烏，生地、夏枯草，菊花，元參，桑寄生，牛夕，丹參，勾藤，珍珠母等。

（二）氣陰兩虛

主證：時發(fā)心痛，郁悶氣短，心悸易驚，自汗畏寒，時而五心煩熱，少寐多夢，易夢中驚醒，口干少飲，舌紅苔薄少津，脈弦細或沉細無力。

辯證：多因素體虛弱，或久病所累，導(dǎo)致氣陰兩虛，氣虛則氣短自汗，時有畏寒；陰虛則五心煩熱而盜汗，口干。心失所養(yǎng)，神不守舍，少寐多夢，易夢中驚醒。氣陰兩虛最易導(dǎo)致氣滯血瘀，血流不暢則經(jīng)脈痹阻而發(fā)心痛。舌脈表現(xiàn)乃氣陰兩虛之象。

治法：益氣養(yǎng)陰，通脈宣痹。

方藥；生脈散加味

黨參，麥冬，五味子，黃精，枸杞子，川芎，丹參，當(dāng)歸，赤芍，木香，三七粉等。

（三）氣滯血瘀

主證：多見于善感易怒，性情多變之人，常情志異常而誘發(fā)。情志抑郁則氣滯不舒，氣滯日久則血流不暢，心脈痹阻，而發(fā)心痛。氣滯致心氣不暢故見心悸氣短，心煩不安，胸部郁悶心氣不足之癥，氣滯血瘀，故時發(fā)刺痛，舌質(zhì)暗紫有瘀斑，瘀點，脈沉弦等。

治法：行氣活血，通脈化瘀

方藥：血府逐瘀湯化裁

當(dāng)歸，赤芍，紅藥，桃仁，川芎，降香，瓜蔞，元胡，三七等。

（四）胸陽不振，痰濕內(nèi)阻

主證：胸脘滿悶，善太息，心性少寐，時發(fā)胸痛，四肢困重，食欲不振，口淡無味，每因勞動及飽餐后癥狀加重，舌胖苔白膩，脈象濡滑。

辯證：多見于脾胃素虛之人。因脾主運化，為生痰之源，脾陽不足水谷不能化生精微而產(chǎn)生痰濁，故四肢困重，食欲不振，口淡無味，舌胖苔白膩，脈濡滑。痰濁為陰邪，阻遏胸陽，故胸脘滿悶，善太息。心居胸中，心陽痹阻則心脈不暢，故時發(fā)胸痛。心胸不暢，血不養(yǎng)心，神無所附，則心悸少寐。勞動及飽餐后加重心脾之負擔(dān)，故癥狀每每加重。

治法：通陽宣痹，豁痰寬胸

方藥；瓜蔞薤白半夏湯化裁

瓜蔞，薤白，半夏，桂枝，郁金，丹參，赤芍，川芎，降香，菖蒲、三七等。

（五）陰竭陽脫

主證；神色大衰，煩躁不安，精神恍惚，甚至朦朧，四肢不溫，津津汗出，身潮如油，氣息短促，心痛不止，舌質(zhì)紅絳，少津唇燥，舌苔厚或剝，脈象細數(shù)或沉遲欲絕，或澀而結(jié)代。

辯證：多因久病不愈而又突然暴發(fā)。多系在陰陽之氣逐漸耗竭的基礎(chǔ)上，加之暴發(fā)因素的襲擊，動搖根本，致使真陽虛損于上，失去陰陽互根、平衡的關(guān)系。虛陽上擾神明，見煩燥不安，或神脫，陰不劍陽，氣脫于上則氣息短促。陽脫，衛(wèi)陽不固則汗出如油。陽不溫煦四末，則四肢不溫。陰陽分離則脈沉澀，甚至散亂。舌剝少津為土氣絕，后天之本將竭。

治法：回陽固脫，兼斂真陰

方藥：四逆湯合生脈散化裁

附子，干姜，力參，五味子、炙甘草，丹參，黃精等。