絡(luò)病理論與肺纖維化關(guān)系探析

中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)

肺間質(zhì)纖維化根據(jù)病因可分為特發(fā)性和繼發(fā)性兩類，均是以慢性肺泡類和肺泡結(jié)構(gòu)紊亂最終導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化為特征的疾病。筆者運(yùn)用絡(luò)病理論為指導(dǎo)，分析探討其病因病機(jī)，通過長(zhǎng)期的臨床觀察和理論總結(jié)，提出肺纖維化可歸屬于中醫(yī)絡(luò)病范疇，認(rèn)為肺氣虛弱，絡(luò)氣不足，易致肺絡(luò)瘀阻、絀急，痰瘀交阻，凝滯肺絡(luò)是肺纖維化的基本病機(jī)。

一、絡(luò)病基礎(chǔ)理論

絡(luò)脈從經(jīng)脈橫支別出，像樹枝狀細(xì)分，縱橫交錯(cuò)，遍布全身，廣泛分布于臟腑組織間的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)?！鹅`樞·脈度》曰：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別出為孫”。明確指出了經(jīng)脈是主干，絡(luò)脈是由經(jīng)脈支別出的分支，絡(luò)相對(duì)經(jīng)而言，有“網(wǎng)”的意思，縱橫交錯(cuò)，網(wǎng)絡(luò)全身，無處不到。從經(jīng)脈分出的支脈稱為別絡(luò)，從別絡(luò)分出的細(xì)小絡(luò)脈稱為孫絡(luò)，分布在體表的稱為浮絡(luò)。此外，絡(luò)脈包括主要行血的脈絡(luò)。脈絡(luò)在《內(nèi)經(jīng)》中亦稱為血絡(luò)、血脈等。如《素問·調(diào)經(jīng)篇》曰：“血有余則怒，不足則恐，血?dú)馕床ⅲ迮K安定，孫絡(luò)外溢，則經(jīng)有留血，視其血絡(luò)，刺其出血，無令惡血取入于經(jīng)，以成其疾。”廣義絡(luò)脈包括經(jīng)絡(luò)之絡(luò)和血絡(luò)之絡(luò)，即絡(luò)脈和脈絡(luò)，經(jīng)絡(luò)之絡(luò)是對(duì)經(jīng)脈之橫旁出的分支部分的統(tǒng)稱，脈絡(luò)之絡(luò)系指血脈分支部分。絡(luò)脈具有把經(jīng)脈運(yùn)行的氣血津液輸布、彌漫、滲灌周身臟腑，發(fā)揮著“行氣血而營(yíng)陰陽”、“內(nèi)灌臟腑，外濡腠理”的生理功能，是維持人體生命活動(dòng)和維持人體環(huán)境穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)。

邪入別絡(luò)、孫絡(luò)、浮絡(luò)和血絡(luò)而發(fā)生病變，即為絡(luò)病。絡(luò)病不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是多種疾病發(fā)展過程中的病理狀態(tài)，既是內(nèi)外各種因素而導(dǎo)致的病理變化，又是病邪傳遞的途徑，更是促使疾病發(fā)展加重的致病因素，中間環(huán)節(jié)及疾病后期的病理改變。因此，絡(luò)病是多種疑難雜病的共同發(fā)展環(huán)節(jié)，是惡性病理循環(huán)的中介。絡(luò)脈形成的病理產(chǎn)物主要是瘀血、痰濁，病久邪入臟腑之絡(luò)，多傷及血分，導(dǎo)致瘀血阻滯，痰濁凝滯，故有“久病入絡(luò)”、“久病血瘀”之說。病入絡(luò)脈，病位較深，病理?yè)p害較重，難以速愈，病變累及多個(gè)臟腑，其中許多病種在一定條件下，可引起死亡或留下后遺癥。絡(luò)病的主要病證有疼痛、痹證、痿證、出血、積聚、尸厥等，均與絡(luò)虛不榮、絡(luò)脈瘀血、絡(luò)脈絀急有關(guān)。

現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)：絡(luò)脈瘀阻與血液的黏稠凝滯狀態(tài)及動(dòng)脈硬化有關(guān)，血液流變學(xué)的指標(biāo)普遍增高，紅細(xì)胞變性，血小板聚集，血脂增高，體內(nèi)血栓易于形成。絡(luò)脈絀急則與血管內(nèi)皮功能紊亂相關(guān)，縮血管因子血管內(nèi)皮素明顯增高，舒血管的生物活性物質(zhì)一氧化氮、降鈣基因相關(guān)肽等明顯降低。久病入絡(luò)的病理基礎(chǔ)是血瘀證，病理實(shí)質(zhì)可能是微循環(huán)障礙。絡(luò)病是血和與血相關(guān)的病證，可能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的微小血管病變、微循環(huán)障礙有關(guān)。從而說明絡(luò)脈病變有其廣泛的病理基礎(chǔ)，絡(luò)病與血管內(nèi)皮功能系亂、血液流變學(xué)等有關(guān)，病變主要是微小血管病變、微循環(huán)障礙。

二、肺纖維化屬絡(luò)病

肺纖維化是多種疾病影響肺臟功能衰竭的慢性病理過程?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，肺纖維化主要病變是肺泡，而肺泡的主要組成部分是毛細(xì)血管。病理檢查可見，全肺彌散性膠原纖維增生，肺泡壁增厚，支氣管、毛細(xì)血管周圍的彈力纖維和膠原纖維增生更為明顯，同時(shí)伴有大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡內(nèi)也有大量炎性細(xì)胞及滲出液，其中含有大量纖維素，肺泡實(shí)變及塌陷不均勻分布，部分肺泡管擴(kuò)張。晚期，間質(zhì)纖維增生，伴肺氣腫。肺泡上皮細(xì)胞增生，肺泡壁增厚，肺毛細(xì)血管被纖維組織所侵蝕和破壞，數(shù)量減少。肺小動(dòng)脈內(nèi)膜增生、管壁增厚。細(xì)支氣管擴(kuò)張，肺臟呈囊性改變。上述肺泡炎癥，支氣管、毛細(xì)血管、小動(dòng)脈病理改變，導(dǎo)致肺纖維化的過程，從而使肺臟功能嚴(yán)重衰竭，這同中醫(yī)邪入絡(luò)脈，影響臟腑的功能是一致的，故可將肺纖維化歸屬于絡(luò)病范疇。

實(shí)驗(yàn)研究證明：肺纖維化的形成與血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷有直接關(guān)系。血管內(nèi)皮細(xì)胞是一層血管內(nèi)皮的扁平細(xì)胞，由于氣體交換的肺組織中存在大量微小血管，而單層血管內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成的毛細(xì)血管是肺泡壁的主要組成部分，因此，最易受到體內(nèi)外致病因素的損害。博來霉素誘導(dǎo)的肺纖維化模型病理變化和人類的肺纖維化非常相似，首先，損傷肺毛細(xì)血管，同樣百草枯加純氧吸入引起的肺纖維化大鼠模型，最早看到的也是嚴(yán)重的、不可逆的血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷，說明在肺纖維化形成中，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷起關(guān)鍵作用，電鏡下觀察博來霉素誘導(dǎo)的肺纖維化小鼠，肺泡毛細(xì)血管及小動(dòng)脈管腔明顯狹窄，甚至完全閉合，腔內(nèi)有血小板聚集，微血栓形成和大量炎癥細(xì)胞，血管內(nèi)皮細(xì)胞周圍有大量膠原和強(qiáng)力纖維增生，形態(tài)纖維化病灶?？梢娧軆?nèi)皮細(xì)胞損傷與肺纖維化的啟動(dòng)和形成有直接關(guān)系。

血管內(nèi)皮損傷，促進(jìn)血小板激活、聚集，引起凝血過程，同時(shí)誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞趨化，加快肺纖維化的形成和發(fā)展。廣泛肺血管內(nèi)皮損傷可以直接引起細(xì)胞基質(zhì)代謝紊亂，同時(shí)通過凝血、纖溶、補(bǔ)體及炎癥免疫系統(tǒng)和自身病理結(jié)構(gòu)改變，共同促進(jìn)肺纖維化的形成。這種由血管內(nèi)皮損傷而形成肺纖維化的過程，無疑屬中醫(yī)絡(luò)脈之病變，其病理變化主要有二：

1． 肺絡(luò)瘀阻 絡(luò)脈是營(yíng)衛(wèi)氣血津液輸布貫通的樞紐和通路，且絡(luò)體細(xì)小，分布廣泛，分支眾多，功能獨(dú)特，所以，一旦邪客絡(luò)脈則容易影響絡(luò)中氣血的運(yùn)行及津液的輸布，致絡(luò)失通暢或滲灌失常，導(dǎo)致血瘀、痰凝絡(luò)脈，產(chǎn)生絡(luò)脈瘀阻，絡(luò)脈絀急，絡(luò)虛不榮等病理變化。

血瘀肺絡(luò)，絡(luò)脈滲灌氣血，貫通營(yíng)衛(wèi)，只有絡(luò)脈氣機(jī)通暢，絡(luò)道無阻才能發(fā)揮正常的生理功能。若氣虛血行不暢或氣滯血行不利或寒凝血脈均可致絡(luò)中氣機(jī)阻滯，血行運(yùn)行受阻產(chǎn)生一系列絡(luò)脈瘀阻的病理變化。肺纖維化病人肺氣虛弱，血行不利而為瘀，留滯絡(luò)脈而致瘀阻肺絡(luò)。所謂：“氣不虛不阻”，臨床表現(xiàn)為指(趾)端青紫、舌質(zhì)瘀斑或紫暗、脈細(xì)澀等。臨床上肺纖維化病人應(yīng)用活血化瘀治療，大多有效。從現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)來看，在本病的早期既有小動(dòng)脈和微血管的特征性改變，表現(xiàn)為動(dòng)脈內(nèi)膜膠原和基質(zhì)增殖，甚至管腔嚴(yán)重狹窄，甲皺微循環(huán)發(fā)現(xiàn)毛細(xì)血管袢擴(kuò)大扭曲，夾雜毛細(xì)血管袢缺失，血流緩慢，血液流變學(xué)表現(xiàn)為血液黏度增高。肺纖維化病人尸體和肺活檢可見血管基底膜增厚，復(fù)層化，毛細(xì)血管腔變窄，管壁增厚，周圍結(jié)締組織增生等。臨床和實(shí)驗(yàn)研究均說明肺纖維化病人肺絡(luò)有血瘀之變。

痰凝肺絡(luò)，滓液出入于絡(luò)脈內(nèi)外，賴絡(luò)脈以布，賴絡(luò)脈以行，若邪客絡(luò)脈，氣血不行，陽失溫煦，津液不布，或滯于脈中，或聚于絡(luò)脈，則為痰濁之變。肺纖維化病人，因肺氣虛弱，失輸布津液之職，津液停滯而為痰濁，留滯于絡(luò)脈。另外，血瘀于絡(luò)脈，氣機(jī)失常，氣不化津，津凝而為痰濁?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，肺纖維化病人鏡檢下可有肺間質(zhì)水腫，纖維蛋白滲出物增多，肺泡腔充滿液體或細(xì)胞滲出液。亦說明肺纖維化病人有痰濁凝滯肺絡(luò)。痰瘀同源，病理上相互影響，血瘀可致痰濁，痰濁每有瘀血之變，二者均影響氣機(jī)運(yùn)行，加重絡(luò)脈瘀阻。痰瘀交阻，凝滯肺絡(luò)為肺纖維化病人的基本病理改變。

２．肺絡(luò)絀急 絡(luò)脈絀急是指受寒、情志刺激、過勞等原因引起的絡(luò)脈收引攣縮狀態(tài)，導(dǎo)致猝然不通。絡(luò)脈是氣血運(yùn)行的主要通道，如六淫外邪和情志等各種因素導(dǎo)致的氣滯、血瘀、痰凝絡(luò)脈，皆可形成絡(luò)脈絀急的病理狀態(tài)，使絡(luò)脈氣血運(yùn)行受阻，絀急攣縮而痛。如《素問·舉痛論》說“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛，”葉天士亦言：“邪與氣血而凝，結(jié)聚絡(luò)脈?！狈卫w維化病人多有肺絡(luò)絀急之病理變化，易在受涼或情緒改變的情況下發(fā)生，可單獨(dú)為患，亦可在肺絡(luò)阻滯的狀態(tài)下發(fā)生。肺絡(luò)絀急則進(jìn)一步加重肺絡(luò)瘀阻，肺絡(luò)瘀阻則更易引起肺脈絀急，兩者可互為因果，有時(shí)可單獨(dú)為患。肺絡(luò)絀急臨床表現(xiàn)主要為胸部緊束感、疼痛或氣喘、胸悶突然加重等。

肺絡(luò)絀急和肺絡(luò)瘀阻的共同病理結(jié)果是肺絡(luò)氣機(jī)閉塞，血行不通，肺有效循環(huán)量急劇減少，肺間質(zhì)纖維組織增生，彌散距離增加，引起氧彌散減少，故臨床常出現(xiàn)低氧血癥，表現(xiàn)為氣喘、憋悶、口唇紫紺、指(趾)端青紫等。

由上可知，肺氣虛弱，痰瘀交阻，凝滯肺絡(luò)是肺纖維化的基本病機(jī)，遵循葉天士治絡(luò)病“絡(luò)以辛為泄”、“大凡絡(luò)虛、通補(bǔ)最宜”的原則，治以益氣通絡(luò)、化痰祛痰之法，選用黃芪、人參、地龍、川芎、丹參、橘絡(luò)、膽星、全蝎、細(xì)辛、甘草為基本方，隨證加減，治療繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化，可收滿意療效。D4