肝郁證實(shí)驗(yàn)研究概覽

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容和基本特征，而證候則是中醫(yī)對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)和客觀把握，是論治的前提條件和依據(jù)，是中醫(yī)診查疾病的關(guān)鍵所在，也是中醫(yī)發(fā)展的關(guān)鍵戰(zhàn)略問(wèn)題。臨床流行病學(xué)資料顯示，在五臟病證中，中醫(yī)肝臟病證占總體病證的40％，而肝郁證是肝臟病證的基本病理變化，是肝病證候的核心，是最為常見(jiàn)的中醫(yī)臟腑證候之一。肝郁證即肝氣郁結(jié)證，乃因情志不舒、氣機(jī)郁滯所致心情抑郁、情緒不寧、胸脅悶脹或易怒善哭為特征的一類(lèi)臨床病證。由于本證涉及許多疾病，且常常衍變轉(zhuǎn)化為其他證候，影響面大，危害甚廣，已成為中醫(yī)學(xué)病證研究領(lǐng)域的重點(diǎn)臟腑證候。近幾年來(lái)，國(guó)內(nèi)許多研究機(jī)構(gòu)對(duì)本證開(kāi)展了大量的實(shí)驗(yàn)研究，在肝郁證動(dòng)物模型及實(shí)質(zhì)研究方面取得了有益的成果。1肝郁證動(dòng)物模型研究 動(dòng)物模型研究是肝郁證實(shí)驗(yàn)研究的基礎(chǔ)。近年來(lái)，肝郁證模型以其實(shí)證性研究方法而被廣泛采用。中醫(yī)肝郁證模型以中醫(yī)辨證論治理論為指導(dǎo)，運(yùn)用現(xiàn)代科技方法，模擬出特定的中醫(yī)證候，為臨床治療學(xué)提供較為理想的實(shí)驗(yàn)觀察對(duì)象。肝郁證主要表現(xiàn)為情志抑郁、煩躁易怒等癥狀。1979年，湖南醫(yī)學(xué)院最早采用CCl4建立大小鼠急性中毒的“肝郁脾虛“證動(dòng)物模型，為肝郁證動(dòng)物模型研究開(kāi)了先河，但這種僅用西藥誘導(dǎo)且缺少中醫(yī)致病因素干預(yù)的模擬動(dòng)物模型存在著明顯的不足。1984年，他們開(kāi)始采用中藥艾葉制成注射液注射小白鼠制作肝郁證模型，又較前前進(jìn)了一步。此模型雖取得了較好的客觀實(shí)證指標(biāo)，但仍未能從中醫(yī)病因?qū)W角度來(lái)解決模型存在的問(wèn)題。隨著認(rèn)識(shí)的深入，人們已經(jīng)注意到中醫(yī)證候模型不同于西醫(yī)疾病模型，即中醫(yī)證候模型必須以中醫(yī)病因?qū)W理論為指導(dǎo)來(lái)塑造。具體到肝郁證動(dòng)物模型，要考慮到情志失調(diào)在肝郁證發(fā)病中的關(guān)鍵作用。一些研究者據(jù)此采用捆綁、限制活動(dòng)或激怒來(lái)誘發(fā)動(dòng)物產(chǎn)生肝郁證。在肝郁動(dòng)物模型塑造方面做了可喜的嘗試。喬氏等嘲采用情志刺激、捆綁限制大鼠活動(dòng)，模擬出肝氣郁結(jié)證的臨床表現(xiàn)。李氏等用激怒方法復(fù)制出肝郁證動(dòng)物模型。除用大鼠制作肝郁證動(dòng)物模型外，有人借鑒上述方法選用小鼠開(kāi)展肝郁證動(dòng)物模型研究，使模型動(dòng)物的選擇更加多樣化，如趙氏等利用小鼠有內(nèi)向屈從、抑郁焦慮傾向的特點(diǎn)，參照文獻(xiàn)方法改進(jìn)制作肝郁證動(dòng)物模型，將小鼠隨機(jī)分籠，用醫(yī)用膠布束縛四肢，使之行走困難，活動(dòng)受限，保證食物和飲水，l周后亦造成肝郁證動(dòng)物模型。在肝郁證中，胸脅苦滿(mǎn)是一重要的臨床征象，為探討胸脅苦滿(mǎn)與肝之關(guān)系，日本學(xué)者采用幾種不同方法復(fù)制出胸脅苦滿(mǎn)證家兔模型，對(duì)肝郁證的亞證或亞型研究起到很好的推動(dòng)作用。具體做法是：①分別在膈肌邊緣中央、肝右葉被膜及肝右葉(45度角)等部位刺入兩根粗O．5cm、長(zhǎng)4mm的針，并保留2周。②皮下注射0．3mlCCl4(隔日1次，連續(xù)4次；隔5日1次，連續(xù)3次)，同時(shí)每日胃內(nèi)注入柴胡浸膏顆粒5粒，共10d。③連日皮下注射苯肼。④肝右葉注入10％氫氧化鈉及10％鹽酸等，2周后出現(xiàn)胸脅苦滿(mǎn)體征(捏診皮膚增厚、壓痛)，用單味柴胡劑有防治胸脅苦滿(mǎn)體征的作用。由于中醫(yī)肝郁證候的形成是致病因素慢性長(zhǎng)期施加的結(jié)果，因此，長(zhǎng)期的多致病因素的疊加作用在肝郁證動(dòng)物模型塑造時(shí)必須加以考慮。金氏等在比較了各種慢性應(yīng)激所致肝郁證動(dòng)物模型的優(yōu)劣后使用隨機(jī)組合的多種不同應(yīng)激方法(包括冰水游泳、熱環(huán)境、斷食、斷水、晝夜顛倒等)進(jìn)行刺激造模，并認(rèn)為這種慢性的不可預(yù)知的應(yīng)激程序，不僅使動(dòng)物不能預(yù)知未來(lái)刺激，避免適應(yīng)現(xiàn)象的發(fā)生，也可更好地模擬臨床情志異常引發(fā)肝郁證的過(guò)程，故認(rèn)為以此制作出來(lái)的中醫(yī)肝郁證大鼠模型較為合理。由于肝郁證涉及許多疾病，換句話(huà)說(shuō)，不同的疾病可出現(xiàn)相同的肝郁證候，即“異病同證“，故開(kāi)展病證結(jié)合的肝郁證研究是肝郁證動(dòng)物模型深化研究的方向所在。近年來(lái)，肝郁證病證模型研究已從單純的證復(fù)制轉(zhuǎn)向具體病證模型的制作，其中研究最多的是潰瘍性結(jié)腸炎肝郁(脾虛)病證結(jié)合模型。顧氏等將大鼠每天經(jīng)一定時(shí)間限制活動(dòng)和束綁后肢3周后，再用5％醋酸灌注大鼠結(jié)腸制作出大鼠潰瘍性結(jié)腸炎肝郁脾虛證模型，用疏肝健脾方藥進(jìn)行反證性治療，結(jié)果模型大鼠各項(xiàng)指標(biāo)均有改善，表明造模成功。谷氏等采用免疫法及束縛法，每天將大鼠四肢不定時(shí)捆綁8h左右，限制其自由活動(dòng)，第2周開(kāi)始禁食24h，10％水合氯醛腹腔麻醉后，將2，4，6-三硝基苯磺酸／乙醇液由大鼠肛門(mén)輕緩注入深約8cm腸腔內(nèi)，造模成功后仍持續(xù)束縛，建立中醫(yī)復(fù)合因素加西醫(yī)免疫因素的病證結(jié)合的潰瘍性結(jié)腸炎肝郁證模型。這種病證結(jié)合動(dòng)物模型的出現(xiàn)，使得在西醫(yī)疾病概念下的“同證異治“研究有了新的立足點(diǎn)和新思路。2肝郁證實(shí)質(zhì)研究 長(zhǎng)期以來(lái)，人們一直試圖從多系統(tǒng)、多層次、多角度來(lái)詮釋肝郁證的實(shí)質(zhì)，闡明其臨床變化相的物質(zhì)基礎(chǔ)。經(jīng)過(guò)大量研究，現(xiàn)已探明肝郁證與下列幾個(gè)系統(tǒng)變化關(guān)系密切。-2．1神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)2．1．1神經(jīng)系統(tǒng) 肝郁氣滯證的發(fā)生機(jī)理與機(jī)體自主神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)有十分密切之關(guān)系。20世紀(jì)80年代初，人們就認(rèn)識(shí)到肝郁證病人大多存在自主神經(jīng)功能紊亂，近半數(shù)以上的病人有交感神經(jīng)亢進(jìn)的狀況?，F(xiàn)已確認(rèn)，自主神經(jīng)功能失調(diào)是肝郁證病人出現(xiàn)情緒改變、心血管系統(tǒng)癥狀、消化功能不良、機(jī)體內(nèi)分泌和代謝功能失調(diào)以及電解質(zhì)平衡紊亂的主要原因之一。2．1．2神經(jīng)遞質(zhì)兒茶酚胺包括腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)和多巴胺(DA)。兒茶酚胺水平與肝郁證的關(guān)系是近幾年肝郁證實(shí)質(zhì)研究最令人關(guān)注的內(nèi)容。先前研究發(fā)現(xiàn)尿兒茶酚胺在肝郁化火的病人中有明顯的增加，且證實(shí)肝氣郁結(jié)證患者血漿NE、E含量有較大變化，偏煩躁型NE、E含量顯著高于偏抑郁型和中間型，偏抑郁型顯著低于中間型及健康人組，而肝郁脾虛證測(cè)定值則低于肝郁證組和健康人組。此外，一些研究通過(guò)測(cè)定中樞NE的主要代謝產(chǎn)物3一甲氧4-羥基苯乙硫脂鹽(MHPG-S04)來(lái)判定中樞NE的含量，結(jié)果證實(shí)，肝郁證患者尿MHPG-S04較健康人顯著降低，表明肝郁證患者中樞NE含量明顯下降。魯氏等用鉗夾鼠尾激怒法復(fù)制肝郁證動(dòng)物模型，檢測(cè)了正常、模型及造模后給予柴胡疏肝散的大鼠腦干NE、5-HT、DA及離體陰莖組織NF含量，并進(jìn)行交配試驗(yàn)觀察性行為變化，結(jié)果模型組大鼠腦干NE、5-HT及陰莖NE含量明顯升高，給藥后有不同程度降低，交配試驗(yàn)?zāi)Ｐ徒M大鼠爬背潛伏期縮短，次數(shù)增加，但插入、射精潛伏期延長(zhǎng)、次數(shù)減少，插入與爬背次數(shù)比值下降，給藥后有不同程度恢復(fù)，均有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明肝郁證模型動(dòng)物性行為改變與中樞及外周單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)的紊亂有關(guān)。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中DA起著調(diào)控情緒的作用，毛氏等觀察到，在各種遞質(zhì)中DA的變化最為顯著，并在肝郁證的形成中起著重要的促發(fā)作用。2．2循環(huán)系統(tǒng) 微循環(huán)障礙是肝郁氣滯證患者常見(jiàn)的病理變化。甲襞微循環(huán)檢測(cè)是體外無(wú)創(chuàng)傷觀察人體血微循環(huán)狀況的主要指標(biāo)之一．大量研究證實(shí)肝郁證患者甲襞毛細(xì)血管床數(shù)目減少、扭曲、排列紊亂、管徑變細(xì)、血流緩慢、頂端瘀血呈粒緩流等，符合中醫(yī)“氣滯血瘀“之理論。血液流變學(xué)則是另一判定體內(nèi)血流狀態(tài)的指標(biāo)，能較好反映血液流動(dòng)性、變形性、凝固性和粘滯性等特性。目前已廣泛用于血瘀證的研究，是反映肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀較為靈敏的指標(biāo)。李氏等檢測(cè)了鉗夾鼠尾激怒大鼠而致的肝郁證模型動(dòng)物的血液流變學(xué)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)模型組全血粘度、血漿粘度及紅細(xì)胞聚集指數(shù)明顯高于對(duì)照組，與肝郁引發(fā)的氣滯血流不暢有關(guān)。顧氏等檢測(cè)了潰瘍性結(jié)腸炎肝郁脾虛證模型大鼠全血粘度的動(dòng)態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)其全血粘度在各切變率時(shí)均明顯升高，支持上述結(jié)論。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝郁和血瘀是緊密聯(lián)系的兩個(gè)相關(guān)的病理過(guò)程，肝在生理上的特性和功能決定了其在病理上必然對(duì)瘀血產(chǎn)生影響，呂氏等用捆綁限制大鼠活動(dòng)制作肝郁證大鼠模型，結(jié)果造模大鼠一般在第3～4日出現(xiàn)肝郁現(xiàn)象，肝郁大鼠前列環(huán)素明— 顯降低，而血栓素明顯升高，前列環(huán)素／血栓素比值明顯下降，肝微區(qū)、胃微區(qū)血細(xì)胞灌注量顯著減少。提示前列環(huán)素、血栓素平衡失調(diào)和微循環(huán)障礙的相互作用在肝郁致瘀中可能產(chǎn)生重要影響。2．3消化系統(tǒng) 肝主疏泄和脾主運(yùn)化之功能密切相關(guān)，故肝氣郁結(jié)常出現(xiàn)消化系統(tǒng)的臨床征象。通過(guò)客觀的胃電圖檢測(cè)可見(jiàn)，慢性胃病脾虛兼肝郁患者胃竇部波較低、胃收縮功能及排空能力下降，符合中醫(yī)“肝郁脾虛“的理論。肖氏等檢測(cè)了肝郁脾虛病人血漿NE、E及尿木糖排泄率并與健康人進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果表明肝郁脾虛證組血漿NE、E及尿木糖排泄率均顯著低于健康對(duì)照組，并有明顯差異。毛氏觀察了肝郁證大鼠模型血漿胃動(dòng)素、血清胃泌素變化，結(jié)果表明可在一定程度上反映胃腸運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的血漿胃動(dòng)素顯著持續(xù)升高，提示郁怒傷肝，木不疏土，導(dǎo)致機(jī)體釋放調(diào)節(jié)功能紊亂，脾胃運(yùn)化失常。其血清胃泌素水平明顯低于正常，說(shuō)明肝郁確實(shí)是引發(fā)脾虛的重要原因。2．4免疫系統(tǒng) 先前的研究發(fā)現(xiàn)肝郁證患者細(xì)胞免疫功能下降，并認(rèn)為肝的主體功能應(yīng)當(dāng)包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的免疫系統(tǒng)功能。趙氏等檢測(cè)了肝郁證動(dòng)物模型溶血素、脾淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率、白細(xì)胞介素2等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)肝郁證模型鼠有明顯的免疫功能低下，因而認(rèn)為其是肝郁證的重要發(fā)病環(huán)節(jié)。彭氏等對(duì)正常大鼠進(jìn)行二乙基亞硝胺(DEN)誘發(fā)肝癌后，發(fā)現(xiàn)脾T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化增殖能力明顯下降，在整個(gè)實(shí)驗(yàn)過(guò)程中均處于較低水平，與正常對(duì)照組比較有極顯著差異，同時(shí)對(duì)DEN誘發(fā)肝癌大鼠施加肝郁脾虛刺激后，大鼠T淋巴細(xì)胞增殖能力較單純誘癌組又有明顯降低，提示肝郁脾虛因素能加重實(shí)驗(yàn)性肝癌的發(fā)生發(fā)展過(guò)程。2．5自由基代謝 自由基及過(guò)氧化脂質(zhì)易在肝臟內(nèi)產(chǎn)生。呂氏等曾觀察了肝郁證大鼠模型肝組織、血漿丙二醛和紅細(xì)胞超氧化物歧化酶水平的變化和模型動(dòng)物肝細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的改變，結(jié)果表明，肝郁模型大鼠過(guò)氧化作用增強(qiáng)，自由基清除能力下降，肝細(xì)胞受損；肝郁造模組大鼠肝細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)觀察顯示：線粒體較空白對(duì)照組明顯腫脹，基質(zhì)減少，線粒體部分溶解，內(nèi)外膜結(jié)構(gòu)不清，核膜模糊，染色質(zhì)減少，細(xì)胞膜溶合，胞漿內(nèi)成分嚴(yán)重脫落，肝郁服藥組病理改變明顯減輕，接近空白對(duì)照組。提示肝血調(diào)達(dá)在各類(lèi)物質(zhì)的代謝中起重要作用。肝臟是容易生成自由基及過(guò)氧化脂質(zhì)的場(chǎng)所，肝組織細(xì)胞的損傷與自由基毒性反應(yīng)極為密切。自由基介導(dǎo)了多種肝損傷，其共同特點(diǎn)是肝組織的產(chǎn)生增多而清除能力下降，故脂質(zhì)過(guò)氧化增強(qiáng)、肝細(xì)胞破壞可能是肝郁證的重要病理基礎(chǔ)。3述評(píng)與展望 迄今為止，中醫(yī)對(duì)肝郁證進(jìn)行了大量有價(jià)值的探索性研究工作，但尚存在著一些不容忽視的問(wèn)題，須在以后的研究中加以解決。①理想的動(dòng)物模型在肝郁證的研究中起著舉足輕重的作用。目前所用CCl4注射或灌胃造成急性肝臟中毒反應(yīng)制作動(dòng)物模型，雖可模擬肝郁證相關(guān)臨床表現(xiàn)，但不能據(jù)此說(shuō)明模型結(jié)果的代表性。而采用激怒復(fù)制的肝郁證動(dòng)物模型會(huì)引起應(yīng)激反應(yīng)，也非自然狀態(tài)的損傷，故所得結(jié)果仍難令人信服。近年來(lái)，肝郁證病證結(jié)合動(dòng)物模型已經(jīng)引起許多研究者的高度重視，雖已取得一定成果，但還存在著一些尚待解決的問(wèn)題，為此，應(yīng)遵循中醫(yī)基本理論，以整體觀念為核心，采取多種方法模擬中醫(yī)致病因素，復(fù)制出真正意義上的肝郁證動(dòng)物模型。②關(guān)于肝郁證本質(zhì)探討。數(shù)十年來(lái)，中醫(yī)對(duì)肝郁證本質(zhì)的研究從未間歇過(guò)，對(duì)設(shè)想可能成為肝郁證本質(zhì)的許多物質(zhì)如激素、cAMP、cGMP、神經(jīng)遞質(zhì)、微量元素等進(jìn)行了大量研究，僅觀察到與肝郁證本質(zhì)有關(guān)的現(xiàn)象和事實(shí)，但未能明確闡釋肝郁證的實(shí)質(zhì)。目前，在研究中仍然存在著選取的一般指標(biāo)項(xiàng)目較多，而特異性、敏感性均高的指標(biāo)相對(duì)較少的現(xiàn)狀，其中不少指標(biāo)在不同證型之間有類(lèi)似的改變，因而臨床無(wú)鑒別價(jià)值，如血液流變學(xué)指標(biāo)，其異常既可見(jiàn)于肝郁證之本證又可出現(xiàn)于肝郁證之標(biāo)證，即是最好的佐證。故在今后的研究中，應(yīng)選取靈敏性、特異性均高的指標(biāo)，進(jìn)行多重比較研究，找出真正為肝郁證所特有的診斷篩選指標(biāo)。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，采用現(xiàn)代科技手段從基因分子水平來(lái)把握肝郁證發(fā)生和演變的基本規(guī)律，方有可能在基礎(chǔ)研究方面取得重大突破，進(jìn)而闡明肝郁證的本質(zhì)，推動(dòng)臨床治療學(xué)更好地向前發(fā)展。摘自：《中醫(yī)藥信息雜志》文/楊文明 陳彪 鮑遠(yuǎn)程 楊興濤 汪美霞