中醫(yī)證候?qū)W研究的思路和方法

證候是疾病某一發(fā)展階段病因、病理、病位、病勢的綜合表現(xiàn)，辨證是中醫(yī)學(xué)所獨特的認(rèn)識疾病，診斷治療疾病的途徑和方法。因此，對證候進(jìn)行深入研究，具有十分重要的理論意義和實用價值。1992年以來，我們在原來工作的基礎(chǔ)上，承擔(dān)并完成了“八五”國家科技攻關(guān)項目“中風(fēng)病證候?qū)W與臨床診斷的研究”，現(xiàn)就工作中的體會以及對中醫(yī)證候?qū)W研究的思路和方法，提出以下意見。

1　建立規(guī)范化、定量化證候診斷標(biāo)準(zhǔn)是證候深入研究和多中心協(xié)作研究的基礎(chǔ)

近年來，我國十分重視中醫(yī)證候診斷規(guī)范化的研究，探討了一些疾病證候量化診斷的方法，對指導(dǎo)臨床，促進(jìn)科研工作和學(xué)術(shù)交流起到了積極的作用。1986年全國中醫(yī)內(nèi)科學(xué)會制訂了《中風(fēng)病中醫(yī)證候診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》［1］(簡稱《標(biāo)準(zhǔn)》)，使證候診斷有了一個基本的框架和大家共同遵守的基本原則。但是《標(biāo)準(zhǔn)》還存在著一些不足：①《標(biāo)準(zhǔn)》是非定量化的，可重復(fù)性、可交流性較差。受到醫(yī)者水平、學(xué)術(shù)流派等因素的影響，同一病人在不同單位、個人處理時，辨證可能隨個人主觀傾向而偏倚，使多中心協(xié)作研究缺乏共同的基礎(chǔ)。②《標(biāo)準(zhǔn)》把中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)分為5個證類，中臟腑分為4個證類，基本上是2個證候和3個證候的組合，如氣虛血瘀證、風(fēng)火痰上擾清竅證等。受證類診斷術(shù)語的約束，臨床工作中對有些病人難于進(jìn)行證類的歸屬。1988年1月～1991年6月我們曾應(yīng)用電子計算機中風(fēng)病證候診斷軟件對210例中風(fēng)病人進(jìn)行了追蹤調(diào)查［2］，平均每個病人進(jìn)入調(diào)查時發(fā)生3.16個基本證候，急性期平均每例變化4.9個證次，共出現(xiàn)58種組合形態(tài)。說明不可能用少數(shù)固定的證類概括多數(shù)中風(fēng)病人，也不可能用一個證類概括一個病人的全過程。③《標(biāo)準(zhǔn)》缺乏等級可分辨性，不可能客觀地記述證候的增減、進(jìn)退，難以進(jìn)行證候動態(tài)演變的研究分析。因此對中風(fēng)病證候進(jìn)行深入研究亟待解決的問題是建立規(guī)范化、定量化的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。

應(yīng)用數(shù)學(xué)方法進(jìn)行表述，是一門學(xué)科成熟的標(biāo)志之一。目前，國際上十分流行應(yīng)用量表的方法進(jìn)行疾病診斷，并要求量表具有特異性、可靠性、敏感性、可行性、規(guī)范性、可計量性、可推廣性等特點。本次研究，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下和大量臨床實踐的基礎(chǔ)上，首先由中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專家提出了一個中風(fēng)病證候診斷專家經(jīng)驗量表。然后應(yīng)用多元回歸、對應(yīng)因子分析、聚類分析、線性映射等多種數(shù)學(xué)方法，對3026例中風(fēng)病人、200例假中風(fēng)病人進(jìn)行了統(tǒng)計學(xué)處理，篩選出——風(fēng)證、火熱證、痰濕證、血瘀證、氣虛證、陰虛陽亢證，建立了每個證候的量化診斷標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)學(xué)模型。應(yīng)用電子計算機可以迅速作出6個基本證候的量化診斷，并進(jìn)行基本證候之間的隨機組合。經(jīng)過對1663例中風(fēng)病人進(jìn)行前瞻性檢驗，證候可辨率為95.79%，達(dá)不到證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的70例也均有相應(yīng)的分值。同時應(yīng)用基本證候隨機組合的方法能夠準(zhǔn)確地、動態(tài)地反映中風(fēng)病人的真實病機，為中風(fēng)病證候的深入研究提供了基礎(chǔ)。

2　證候具有疾病本身所決定的特異性、階段性、動態(tài)演變性3個基本特征。

2.1　以病統(tǒng)證、提高證候診斷的特異性

每個疾病都有其特定的病因和病理，有一定的發(fā)展演變規(guī)律，包括了邪正斗爭的全過程，是由不同的階段，也就是不同的證候組成的。證候是呈現(xiàn)于外的綜合性、特征性的總結(jié)，是邪正斗爭在特定階段總的形式，是認(rèn)識疾病的途徑和方法。對證候進(jìn)行深入研究，目前一方面是研究證候的共性，如探討氣虛、陽虛、陰虛等證候的實質(zhì)，這對認(rèn)識和發(fā)展中醫(yī)理論具有非常重要的意義；另一方面是探討不同疾病證候的特異性，這對提高辨證論治水平無疑也是十分重要的。本次研究對1663例經(jīng)CT或MRI確診的腦出血、腦梗塞患者，進(jìn)行了影像學(xué)診斷和證候診斷同步調(diào)查，研究分析了證候得分均值、發(fā)生概率、證候組合形式、組合形態(tài)與出血、梗塞等病變性質(zhì)，左、右、雙側(cè)等病變側(cè)位，腦出血區(qū)域、腦梗塞血管系統(tǒng)等病變部位，出血量、梗塞范圍之間的相關(guān)關(guān)系。結(jié)果表明：病變性質(zhì)、范圍對證候有非常顯著的影響，病變部位對證候有一定的影響。腦出血風(fēng)證、火熱證、痰濕證、血瘀證、氣虛證的均值和發(fā)生概率顯著高于腦梗塞，以3證及其以上組合形式為主，風(fēng)、火、痰在各種組合形式中的地位高于腦梗塞。腦梗塞陰虛陽亢證的均值和發(fā)生概率顯著高于腦出血，證候組合形式以兩證組合及單證存在為主，在組合形態(tài)中痰瘀互阻的地位高于腦出血?；旌现酗L(fēng)介于兩者之間。左側(cè)病變氣虛證的均值和發(fā)生概率顯著高于右側(cè)。跨區(qū)出血風(fēng)證，原發(fā)腦室出血火熱證、血瘀證、陰虛陽亢證，腦干出血氣虛證，丘腦出血痰濕證的均值和發(fā)生概率顯著高于其他部位。梗塞血管系統(tǒng)對證候無顯著影響。腦出血的出血量與風(fēng)證、氣虛證的均值和發(fā)生概率呈顯著的正相關(guān)關(guān)系；腦梗塞的梗塞范圍與痰濕證、氣虛證的均值和發(fā)生概率呈顯著的正相關(guān)關(guān)系。經(jīng)過探討證候與腦病理改變的相關(guān)關(guān)系，提高了中風(fēng)病證候的病理診斷水平和特異性，為指導(dǎo)臨床治療提供了客觀依據(jù)。

2.2　對證候階段性的橫斷時限界定是保證證候研究科學(xué)性、準(zhǔn)確性的基本條件之一

證候是動態(tài)變化的，與疾病的不同階段有顯著的關(guān)系，選擇研究對象時所處的病程階段不同可能得出截然不同的結(jié)論。特別是中風(fēng)病的證候變化多端，比如，風(fēng)證在中風(fēng)病發(fā)病時得分均值和發(fā)生概率分別為11.24%、80.76%，1周后則變?yōu)?.27%、21.30%。在以往的研究中還沒有人對研究對象作病程階段的限定，這無疑是造成對中風(fēng)病因病機認(rèn)識不一致和一些很好的經(jīng)驗在其他單位不能得到重復(fù)驗證的原因之一。本研究首次限定發(fā)病至進(jìn)入調(diào)查時間≤72h的患者作為研究對象。在1663例患者中≤24h的951例，占57.19%，平均(25.91±20.1)h，基本上可以反映中風(fēng)病始發(fā)態(tài)的證候特征。通過證候得分均值、發(fā)生概率、組合形式、組合形態(tài)、證候組合陣形圖、證候相關(guān)關(guān)系矩陣，分析了中風(fēng)病證候的發(fā)生組合規(guī)律，為深入認(rèn)識中風(fēng)病的病因?qū)W、發(fā)病學(xué)，客觀評價病因病機提供了理論依據(jù)。

2.3　研究證候的動態(tài)演變規(guī)律才能全面地、完整地認(rèn)識一個疾病的證候特點

疾病的病理基礎(chǔ)決定了它有一定的傳變規(guī)律和發(fā)展趨勢。研究疾病的病能和病勢，把握其發(fā)生和發(fā)展規(guī)律，截斷其惡化趨勢，是中醫(yī)學(xué)治未病的預(yù)防治療思想的體現(xiàn)。病能和病勢是由疾病各個階段的證候體現(xiàn)的，所以研究疾病的發(fā)展規(guī)律實際上就是研究證候的演變規(guī)律。過去由于缺乏客觀的、定量化的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，使追蹤研究證候的動態(tài)變化受到限制。本次研究在建立了證候量化診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，對733例中風(fēng)病始發(fā)態(tài)患者進(jìn)行了為期4周的7次追蹤調(diào)查。結(jié)果顯示：證候的得分均值、發(fā)生概率、組合形式、組合形態(tài)是動態(tài)變化的，隨時間序列呈現(xiàn)一定的規(guī)律性，并受到病變性質(zhì)的影響；求得了不同時間序列6個基本證候逐階轉(zhuǎn)移概率和高階轉(zhuǎn)移概率。研究分析了6個基本證候在急性期各個階段的地位和意義，為預(yù)測證候由一個階段進(jìn)入下一個階段或由始發(fā)態(tài)一步進(jìn)入各個時間序列的發(fā)展趨勢提供了客觀依據(jù)，也為深入認(rèn)識中風(fēng)病急性期的病因病機提供了依據(jù)。

3　證候深入研究要注意對影響因素的質(zhì)量控制

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，體質(zhì)與發(fā)病，體質(zhì)與病證的變化都有十分密切的聯(lián)系，同一邪氣致病由于個體的差異性可以導(dǎo)致疾病的多變性和證候的多態(tài)性。所以在辨證論治時十分注意整體觀念和素體、新感、宿疾等因素對辨證的影響。在中風(fēng)病證候研究時，為了保證研究的準(zhǔn)確性，一方面對證候影響因素進(jìn)行了嚴(yán)格的質(zhì)量控制，研究對象均為未用藥或未正規(guī)用藥的患者，伴發(fā)疾病評分和既往史評分均控制在5分以內(nèi)，排除了藥物、并發(fā)癥對中風(fēng)證候的干擾。另一方面，研究分析了年齡、性別、職業(yè)、伴發(fā)疾病、既往史對證候得分均值、發(fā)生概率的影響。結(jié)果表明，男性患者痰濕證的均值和發(fā)生概率顯著高于女性；氣虛證、痰濕證、血瘀證得分均值和發(fā)生概率與年齡呈顯著的正相關(guān)關(guān)系；風(fēng)證、火熱證的均值和發(fā)生概率，中青年組顯著高于高齡組，提示中風(fēng)病高齡患者在辨證治療中要高度重視氣虛證和痰瘀互阻的病因病機，而在中青年組要重視風(fēng)火相煽；職業(yè)對中風(fēng)病證候無規(guī)律性影響；伴發(fā)疾病和既往史對證候的均值和發(fā)生概率有顯著的影響，二者呈顯著的正相關(guān)關(guān)系。說明在進(jìn)行證候的深入研究和新藥開發(fā)評價時，要注意這些影響因素的質(zhì)量控制。

4　證候研究在方法學(xué)上與國際臨床研究的要求接軌問題

近年來，國際上對臨床研究的要求更嚴(yán)格?？尚诺慕Y(jié)論必須是覆蓋面大、大樣本、多中心協(xié)作的，設(shè)計周密，觀察指標(biāo)明確，研究對象選擇嚴(yán)格合理的前瞻性研究，且資料需經(jīng)電子計算機進(jìn)行科學(xué)的統(tǒng)計學(xué)處理。進(jìn)入90年代，世界衛(wèi)生組織和美國國立

神經(jīng)精神疾病研究所作了兩個特別報告［3,4］，對國際腦血管病研究現(xiàn)狀做了總結(jié)，除在流行病學(xué)部分摘錄了中國的資料外，沒有中醫(yī)藥的內(nèi)容。這固然和我國的一些研究資料未能進(jìn)入國際資料庫有關(guān)，但更重要的還是研究方法學(xué)的缺陷，作為中醫(yī)診斷治療疾病基礎(chǔ)的辨證診斷未能得到承認(rèn)，中醫(yī)疾病診斷也還沒有列入CCD、ICD。因此，從中醫(yī)藥學(xué)術(shù)走向世界的需要出發(fā)，中醫(yī)證候?qū)W的研究在方法學(xué)上，亟待與國際臨床研究的要求接軌。本研究在前瞻性科研設(shè)計下組織了12個省市的23家醫(yī)療單位、大專院校協(xié)作攻關(guān)，樣本數(shù)量達(dá)到6763個。應(yīng)用DME的方法統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一研前培訓(xùn)、填寫統(tǒng)一的調(diào)研表，并應(yīng)用電子計算機進(jìn)行統(tǒng)一的資料處理，基本符合了國際臨床研究的要求，這在中風(fēng)病證候?qū)W研究上尚屬首次，對中醫(yī)證候?qū)W研究也是一種探索和嘗試。中醫(yī)證候?qū)W是中醫(yī)理論體系中的精髓，對其進(jìn)行深入研究的難度很大?，F(xiàn)在一方面做了大量的臨床工作，積累了豐富的經(jīng)驗；另一方面現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和檢測手段有了相當(dāng)程度的普及，具備了組織聯(lián)合攻關(guān)的基礎(chǔ)和條件。相信經(jīng)過大家的共同努力，中醫(yī)證候?qū)W研究必然會出現(xiàn)突破性進(jìn)展。

作者簡介：王建華，男，29歲，醫(yī)學(xué)碩士

參考文獻(xiàn)

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