葡萄球菌肺炎

何謂葡萄球菌？

葡萄球菌為革蘭染色陽性球菌，有金黃色葡萄球菌（簡稱金葡萄）和表皮葡萄球菌兩類。前者可引起全身多發(fā)性化膿性病變，血漿凝固酶使細菌周圍產(chǎn)生纖維蛋白，保護細菌不被吞噬。凝固酶陰性的葡萄球菌偶亦可致病。

葡萄球菌性肺炎診斷

病人咳出痰液中發(fā)現(xiàn)有金黃色葡萄球菌可懷疑本病,確定診斷要從血液培養(yǎng),膿胸的膿液或氣管或胸腔抽出物中發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌.金黃色葡萄球菌與肺炎球菌不同,較易培養(yǎng),因此假陰性不多見.最常見的X線異常為支氣管肺炎伴或不伴膿腫形成或胸腔積液；大葉性實變不多見.肺氣囊強烈提示為葡萄球菌感染.栓塞性葡萄球菌性肺炎的特征是在不相鄰的部位有多發(fā)性浸潤,浸潤易形成空洞,這些現(xiàn)象表示病因來源于血管內(nèi)(如右側(cè)心內(nèi)膜炎或膿毒性血栓性靜脈炎).

輔助檢查

肺部X線顯示肺段或肺葉實變，或呈小葉樣浸潤，其中有單個或多發(fā)的液氣囊腔。X線陰影的易變性是金葡萄肺炎的另一重要特征。

根據(jù)全身毒血癥狀、咳嗽、膿血痰、血細胞計數(shù)增高（可高達50×109／L，中性粒細胞比例增加，核左移并有毒性顆粒，X線表現(xiàn)片狀陰影伴有空洞和液平，已可作出初步診斷。確診有賴于痰的陽性細菌培養(yǎng)。凝固酶陽性菌的致病力強。嬰兒患者血培養(yǎng)陽性機會比成人多見。胞壁酸是存在于葡萄球菌外層的一種含磷的復雜多聚體，可刺激機體產(chǎn)生相應(yīng)抗體，胞壁酸抗體測定有助于病原學診斷

癥狀與體征

本病起病多急驟，有高熱、寒戰(zhàn)、胸痛，痰為膿性，量多，帶血絲或呈粉紅色乳狀。葡萄球菌性肺炎盡管來勢兇猛,但有些病情并不嚴重,個別病程較為緩慢,有時形成慢性肺炎或慢性肺膿腫.臨床癥狀與肺炎球菌性肺炎的臨床癥狀相似.

葡萄球菌性肺炎的特點是容易引起反復寒戰(zhàn),組織壞死伴膿腫形成和肺囊腫(大多見于嬰幼兒)；病情急且有明顯衰竭.膿胸較常見.金黃色葡萄球菌主要存在于胸廓切開后的膿胸或胸壁外傷后血胸使用引流的膿胸中.

易感人群

金黃色葡萄球菌性肺炎約占社區(qū)獲得性肺炎的2%,及醫(yī)院獲得性肺炎的10%~15%.下列病人易得這種肺炎：嬰兒和老年人；住院病人和體質(zhì)嚴重虛弱,尤其是氣管切開,氣管插管,免疫抑制,或近期做過手術(shù)的病人；患有囊性纖維化或肉芽腫性疾病的兒童和青年；病毒性肺炎,特別是甲型,乙型流感后發(fā)生細菌性重復感染的病人；靜脈吸毒而容易得葡萄球菌性三尖瓣心內(nèi)膜炎伴栓塞性肺炎的病人.

葡萄球菌性肺炎預后和治療

一般病死率為30%~40%.造成死亡的部分原因是大多數(shù)病人伴有嚴重的合并癥.然而有些成年人本來很健康,但在流感后得了這種肺炎,病情發(fā)展快,最后導致死亡.抗生素療效慢,恢復期長.

大多數(shù)金黃色葡萄球菌產(chǎn)生青霉素酶,且對甲氧西林的耐藥性正在增加.一般主張用一種能抗青霉素酶的青霉素(如苯唑西林或萘夫西林2g,靜脈注射,每4~6小時1次.另一類主要藥物是頭孢菌素：常用的為頭孢噻吩或頭孢孟多2g,靜脈注射,每4~6小時1次,頭孢唑啉0.5~1.0g,靜脈注射,每8小時1次,或頭孢呋辛750mg,靜脈注射,每6~8小時1次.第三代頭孢菌素的效果不如第一代或第二代制劑.林可霉素600mg靜脈注射,每6~8小時1次對90%~95%菌株有效.

一般認為,對甲氧西林耐藥的菌株,對所有β-內(nèi)酰胺抗生素均有抵抗力.在許多醫(yī)院,此類菌株占醫(yī)院獲得性葡萄球菌的30%~40%,而僅占社區(qū)獲得性感染的5%.如懷疑或經(jīng)體外藥敏試驗證明對甲氧西林耐藥,一般用萬古霉素.常用劑量為1g靜脈注射,每12小時1次；有腎功能衰竭時適當調(diào)整用量.